Suprapatellar yanaşma yarım uzadılmış diz vəziyyətində tibial intramedullar dırnaq üçün dəyişdirilmiş cərrahi yanaşmadır.Hallux valgus vəziyyətində suprapatellar yanaşma ilə tibia intramedullary dırnaqlarını yerinə yetirməyin bir çox üstünlükləri, eyni zamanda çatışmazlıqları var.Bəzi cərrahlar tibianın proksimal 1/3 hissəsinin oynaqdankənar sınıqları istisna olmaqla, bütün tibial sınıqları müalicə etmək üçün SPN-dən istifadə etməyə vərdiş etmişlər.
SPN üçün göstərişlər bunlardır:
1. Tibia gövdəsinin parçalanmış və ya seqmentar sınıqları.2;
2. distal tibial metafizinin sınıqları;
3. əyilmə məhdudiyyəti (məsələn, degenerativ bud oynağı və ya birləşmə, dizin osteoartriti) və ya dizin və ya budun əyilməsinin qeyri-mümkünlüyü (məsələn, ombanın posterior çıxığı, ipsilateral sınığı) ilə bud və ya dizin sınığı femur);
4. infrapatellar tendonda dərinin zədələnməsi ilə birləşən tibial sınığı;
5. həddən artıq uzun baldır sümüyünün sınığı (tibianın proksimal ucunun uzunluğu flüoroskopiyanın keçə biləcəyi ştativin uzunluğundan artıq olduqda, flüoroskopiya altında çox vaxt çətin görünmək çətindir).
Orta tibial diafiz və distal tibial sınıqların müalicəsi üçün yarı uzadılmış diz mövqeyi tibial intramedullar dırnaq texnikasının üstünlüyü repozisiyanın sadəliyində və flüoroskopiyanın asanlığındadır.Bu yanaşma tibianın tam uzunluğunun əla dəstəyinə və manipulyasiyaya ehtiyac olmadan sınığın asan sagittal azalmasına imkan verir (Şəkil 1, 2).Bu, intramedullar dırnaq texnikasına kömək etmək üçün təlim keçmiş köməkçiyə ehtiyacı aradan qaldırır.
Şəkil 1: İnfrapatellar yanaşma üçün intramedullar dırnaq texnikası üçün tipik mövqe: diz flüoroskopik olaraq nüfuz edə bilən ştativdə əyilmiş vəziyyətdədir.Bununla belə, bu mövqe sınıq blokunun zəif düzülməsini gücləndirə bilər və sınıqların reduksiyası üçün əlavə reduksiya üsulları tələb olunur.
Şəkil 2: Bunun əksinə olaraq, köpük rampasında uzadılmış diz mövqeyi sınıq blokunun düzülməsini və sonrakı manipulyasiyanı asanlaşdırır.
Cərrahiyyə Texnikaları
Cədvəl / Vəzifə Xəstə flüoroskopik çarpayıda uzanmış vəziyyətdə yatır.Aşağı ətrafların dartılması həyata keçirilə bilər, lakin lazım deyil. Damar masası tibial intramedullar dırnağın suprapatellar yanaşması üçün yaxşı uyğundur, lakin lazım deyil.Bununla belə, əksər sınıq çarpayıları və ya flüoroskopik çarpayılar tövsiyə edilmir, çünki onlar suprapatellar yanaşma tibial intramedullar dırnaq üçün uyğun deyildir.
İpsilateral budun doldurulması aşağı ətrafı xaricə dönmüş vəziyyətdə saxlamağa kömək edir.Daha sonra posterolateral floroskopiya üçün təsirlənmiş əzanı qarşı tərəfdən yuxarı qaldırmaq üçün steril köpük rampasından istifadə edilir və bükülmüş omba və diz mövqeyi də sancağı və intramedullar dırnaq yerləşdirməsini idarə etməyə kömək edir.Optimal diz əyilmə bucağı Beltran et al ilə hələ də müzakirə olunur.10° diz əyilməsini və Kubiak 30° diz əyilməsini təklif edir.Əksər alimlər bu diapazonlar daxilində diz əyilmə açılarının məqbul olduğuna razıdırlar.
Bununla belə, Eastman et al.tapdı ki, dizin əyilmə bucağı tədricən 10°-dən 50°-yə qədər artdıqca, bud sümüyü pəncəsinin alətin perkutan nüfuzuna təsiri azalıb.Buna görə də, daha böyük diz əyilmə bucağı düzgün intramedullar dırnaq giriş mövqeyini seçməyə və sagittal müstəvidə bucaq deformasiyalarını düzəltməyə kömək edəcəkdir.
Flüoroskopiya
C-qol maşını masanın təsirlənmiş əzanın əks tərəfinə yerləşdirilməlidir və cərrah zədələnmiş dizin tərəfində dayanırsa, monitor C qollu maşının başında olmalıdır və ona yaxın olmalıdır. .Bu, distal bir-birinə bağlanan dırnaq daxil edilməli olduğu hallar istisna olmaqla, cərrah və radioloqa monitoru asanlıqla müşahidə etməyə imkan verir.Məcburi olmasa da, müəlliflər medial kilidləmə vintinin vurulması zamanı C qolunun eyni tərəfə, cərrahın isə əks tərəfə köçürülməsini tövsiyə edirlər.Alternativ olaraq, cərrah əməliyyatı əks tərəfdə yerinə yetirərkən C-qol maşını təsirlənmiş tərəfə yerləşdirilməlidir (Şəkil 3).Bu, müəlliflər tərəfindən ən çox istifadə edilən üsuldur, çünki o, distal kilidləmə dırnağı sürərkən cərrahın medial tərəfdən yan tərəfə keçməsi ehtiyacının qarşısını alır.
Şəkil 3: Cərrah təsirlənmiş tibianın əks tərəfində dayanır ki, medial kilidləmə vintini asanlıqla idarə edə bilsin.Ekran cərrahla üzbəüz, C qolunun başında yerləşir.
Bütün anteroposterior və medial-lateral floroskopik görünüşlər təsirlənmiş ətrafı hərəkət etdirmədən əldə edilir.Bu, sınıq tamamilə sabitlənməmişdən əvvəl sıfırlanmış sınıq sahəsinin yerdəyişməsinin qarşısını alır.Bundan əlavə, yuxarıda təsvir edilən üsulla C-qolunu əymədən tibianın tam uzunluğunun şəkilləri əldə edilə bilər.
Dərinin kəsilməsi Həm məhdud, həm də düzgün şəkildə uzadılmış kəsiklər uyğundur.İntramedullar dırnaq üçün perkutan suprapatellar yanaşma dırnağı sürmək üçün 3 sm-lik kəsikdən istifadəyə əsaslanır.Bu cərrahi kəsiklərin əksəriyyəti uzununadır, lakin Dr.Morandi tərəfindən tövsiyə olunduğu kimi onlar da eninə ola bilər və Dr. Tornetta və başqaları tərəfindən istifadə edilən uzadılmış kəsik əsasən medial və ya lateral parapatellar olan birləşmiş patellar subluksasiyası olan xəstələrdə göstərilir. yanaşma.Şəkil 4 müxtəlif kəsikləri göstərir.
Şəkil 4: Müxtəlif cərrahi kəsik yanaşmalarının təsviri.1- Suprapatellar transpatellar ligament yanaşması;2- Parapatellar ligament yanaşması;3- Medial məhdud kəsikli parapatellar ligament yanaşması;4- Medial uzun kəsikli parapatellar ligament yanaşması;5- Yan parapatellar ligament yanaşması.Parapatellar ligament yanaşmasının dərin ifşası ya birgə vasitəsilə, ya da birgə bursa xaricində ola bilər.
Dərin məruz qalma
Perkutan suprapatellar yanaşma, ilk növbədə, boşluq intramedullar dırnaqlar kimi alətlərin keçidini yerləşdirə bilənə qədər dördbaşlı başlı baş vətərini uzununa ayırmaqla həyata keçirilir.Quadriseps əzələsinin yanından keçən parapatellar ligament yanaşması da tibial intramedullar dırnaq texnikası üçün göstərilə bilər.Küt troakar iynə və kanül patellofemoral oynaqdan diqqətlə keçirilir, bu prosedur ilk növbədə bud sümüyü trokarı vasitəsilə tibial intramedullar dırnağın ön-üstün giriş nöqtəsini istiqamətləndirir.Troakar düzgün yerləşdirildikdən sonra, dizin oynaq qığırdaqlarının zədələnməsinin qarşısını almaq üçün yerində sabitlənməlidir.
Böyük transligamentöz kəsik yanaşması hiperekstansion parapatellar dəri kəsikləri ilə birlikdə medial və ya yanal yanaşma ilə istifadə edilə bilər.Bəzi cərrahlar bursanı intraoperativ olaraq bütöv saxlamasalar da, Kubiak et al.Bursanın bütöv şəkildə qorunub saxlanılması və oynaqdankənar strukturların adekvat şəkildə ifşa edilməsi lazım olduğuna inanırlar.Teorik olaraq, bu, diz ekleminin əla qorunmasını təmin edir və diz infeksiyası kimi zədələnmələrin qarşısını alır.
Yuxarıda təsvir edilən yanaşma həmçinin patellanın hemi-dislokasiyasını da əhatə edir ki, bu da artikulyar səthlərdə təmas təzyiqini müəyyən dərəcədə azaldır.Kiçik oynaq boşluğu və əhəmiyyətli dərəcədə məhdud diz uzatma cihazı ilə patellofemoral oynaqların qiymətləndirilməsini aparmaq çətin olduqda, müəlliflər ligamentlərin ayrılması ilə patellanın yarı yerdəyişməsini tövsiyə edirlər.Orta eninə kəsik isə, dəstəkləyici bağların zədələnməsinin qarşısını alır, lakin diz zədəsinin uğurlu təmirini həyata keçirmək çətindir.
SPN iynəsinin giriş nöqtəsi infrapatellar yanaşma ilə eynidir.İğnənin yeridilməsi zamanı ön və yan flüoroskopiya iynə yeridilmə nöqtəsinin düzgün olmasını təmin edir.Cərrah bələdçi iynənin tibianın proksimal hissəsinə arxadan çox uzağa vurulmamasını təmin etməlidir.Arxa tərəfdən çox dərindən sürülürsə, posterior tac floroskopiyası altında bloklayıcı dırnaq köməyi ilə yerini dəyişdirmək lazımdır.Bundan əlavə, Eastman et al.İnanırıq ki, giriş pininin açıq şəkildə bükülmüş diz mövqeyində qazılması, hiperuzatılmış vəziyyətdə sonrakı qırıqların yerini dəyişdirməyə kömək edir.
Azaltma vasitələri
Reduksiya üçün praktiki alətlərə müxtəlif ölçülü nöqtə reduksiya maşası, bud sümüyü qaldırıcıları, xarici fiksasiya cihazları və kiçik qırıq parçaların tək kortikal lövhə ilə bərkidilməsi üçün daxili fiksatorlar daxildir.Tıxanma dırnaqları yuxarıda qeyd olunan azalma prosesi üçün də istifadə edilə bilər.Reduksiya çəkicləri sagittal bucaq və eninə yerdəyişmə deformasiyalarını düzəltmək üçün istifadə olunur.
İmplantlar
Ortopedik daxili fiksatorların bir çox istehsalçıları tibial intramedullar dırnaqların standart yerləşdirilməsinə rəhbərlik etmək üçün alətli istifadə sistemləri hazırlamışlar.Buraya uzadılmış yerləşdirmə qolu, idarə olunan sancaq uzunluğu ölçmə cihazı və medulyar genişləndirici daxildir.Troakar və küt troakar sancaqların intramedullar dırnaq girişini yaxşı qoruması çox vacibdir.Əməliyyat aparatına çox yaxın olması səbəbindən patellofemoral oynağın və ya periartikulyar strukturların zədələnməsinin baş verməməsi üçün cərrah kanulun vəziyyətini yenidən təsdiqləməlidir.
Kilidləmə vintləri
Cərrah kifayət qədər reduksiyanı saxlamaq üçün kifayət qədər sayda bağlama vintlərinin taxılmasını təmin etməlidir.Kiçik sınıq fraqmentlərinin (proksimal və ya distal) fiksasiyası qonşu qırıq fraqmentləri arasında 3 və ya daha çox kilidləmə vintləri ilə və ya yalnız sabit bucaqlı vintlər ilə həyata keçirilir.Tibial intramedullar dırnaq texnikasına suprapatellar yanaşma vida sürmə texnikası baxımından infrapatellar yanaşmaya bənzəyir.Kilidləmə vintləri floroskopiya altında daha dəqiq idarə olunur.
Yaranın bağlanması
Dilatasiya zamanı uyğun xarici korpusla sorulma sərbəst sümük parçalarını çıxarır.Bütün yaraların, xüsusən də diz cərrahiyyə sahəsinin hərtərəfli suvarılması lazımdır.Quadriseps tendonu və ya ligament təbəqəsi və qırılma yerindəki tikiş daha sonra bağlanır, daha sonra dermis və dərinin bağlanması aparılır.
İntramedullar dırnağın çıxarılması
Suprapatellar yanaşma ilə çəkilmiş tibial intramedullar dırnağın fərqli cərrahi yanaşma ilə çıxarılıb-çıxarılmaması mübahisəli olaraq qalır.Ən çox görülən yanaşma intramedullar dırnağın çıxarılması üçün transartikulyar suprapatellar yanaşmadır.Bu texnika dırnağı 5,5 mm-lik içi boş qazma vasitəsi ilə suprapatellar intramedullar dırnaq kanalı vasitəsilə deşərək ifşa edir.Daha sonra dırnaq çıxaran alət kanal vasitəsilə sürülür, lakin bu manevr çətin ola bilər.Parapatellar və infrapatellar yanaşmalar intramedullar dırnaqların çıxarılmasının alternativ üsullarıdır.
Risklər Tibial intramedullar dırnaq texnikasına suprapatellar yanaşmanın cərrahi riskləri patella və bud sümüyü qığırdaqının tibbi zədələnməsi, digər intraartikulyar strukturların tibbi zədələnməsi, oynaq infeksiyası və intraartikulyar zibildir.Bununla belə, müvafiq klinik vəziyyət hesabatları yoxdur.Xondromalaziya olan xəstələr tibbi səbəblərdən qığırdaq zədələrinə daha çox meylli olacaqlar.Patellar və femoral oynaq səthi strukturlarının tibbi zədələnməsi bu cərrahi yanaşmadan, xüsusən də transartikulyar yanaşmadan istifadə edən cərrahlar üçün əsas narahatlıq doğurur.
Bu günə qədər tibial intramedullary dırnaq texnikasının yarı uzantısının üstünlükləri və mənfi cəhətləri ilə bağlı statistik klinik sübut yoxdur.
Göndərmə vaxtı: 23 oktyabr 2023-cü il
