Suprapatellar yanaşma, yarı uzadılmış diz vəziyyətində tibia intramedullar dırnağı üçün modifikasiya edilmiş cərrahi yanaşmadır. Halluks valgus vəziyyətində suprapatellar yanaşması ilə tibia intramedullar dırnağının aparılmasının bir çox üstünlükləri ilə yanaşı, mənfi cəhətləri də var. Bəzi cərrahlar tibia proksimal 1/3 hissəsinin oynaqdankənar sınıqları istisna olmaqla, bütün tibia sınıqlarını müalicə etmək üçün SPN-dən istifadə etməyə alışmışlar.
SPN üçün göstərişlər aşağıdakılardır:
1. Tibia gövdəsinin parçalanmış və ya seqmentar sınıqları. 2;
2. distal tibial metafizin sınıqları;
3. bud və ya dizin əvvəlcədən mövcud olan fleksiya məhdudiyyəti ilə sınığı (məsələn, degenerativ bud oynağı və ya birləşmə, dizin osteoartriti) və ya dizi və ya budu bükə bilməməsi (məsələn, budun arxa çıxığı, ipsilateral bud sümüyünün sınığı);
4. tibia sümüyünün sınığı, alt qapaq vətərində dəri zədələnməsi ilə birlikdə;
5. həddindən artıq uzun baldır sümüyünün sınığı (baldır sümüyünün proksimal ucunu flüoroskopiya zamanı baldır sümüyünün uzunluğu flüoroskopiyanın keçə biləcəyi ştativin uzunluğundan çox olduqda görmək çox vaxt çətindir).
Orta tibial diafiz və distal tibial sınıqların müalicəsi üçün yarı uzadılmış diz mövqeyində tibial intramedullary dırnaq texnikasının üstünlüyü yenidən yerləşdirmənin sadəliyində və flüoroskopiyanın asanlığındadır. Bu yanaşma tibiyanın bütün uzunluğunun əla dəstəklənməsini və manipulyasiyaya ehtiyac olmadan sınığın asanlıqla sagittal reduksiyasını təmin edir (Şəkil 1, 2). Bu, intramedullary dırnaq texnikasına kömək etmək üçün təlim keçmiş bir köməkçiyə ehtiyacı aradan qaldırır.
Şəkil 1: İnfratelular yanaşma üçün intramedullar dırnaq texnikası üçün tipik vəziyyət: diz flüoroskopik olaraq dəlik aça bilən üçayaq üzərində bükülmüş vəziyyətdədir. Lakin bu vəziyyət sınıq blokunun zəif düzülüşünü daha da artıra bilər və sınıq azaldılması üçün əlavə reduksiya texnikaları tələb edir.
Şəkil 2: Bunun əksinə olaraq, köpük rampasında uzadılmış diz mövqeyi sınıq blokunun hizalanmasını və sonrakı manipulyasiyanı asanlaşdırır.
Cərrahi Texnikalar
Masa / Vəziyyət Xəstə flüoroskopik çarpayıda arxası üstə uzanır. Aşağı ətraf dartılması aparıla bilər, lakin zəruri deyil. Damar masası suprapatellar yanaşması tibial intramedulyar dırnaq üçün çox uyğundur, lakin zəruri deyil. Lakin, əksər sınıq yerləşdirmə çarpayıları və ya flüoroskopik çarpayılar tövsiyə edilmir, çünki onlar suprapatellar yanaşması tibial intramedulyar dırnaq üçün uyğun deyil.
İpsilateral budun yastıqlanması aşağı ətrafın xarici fırlanan vəziyyətdə qalmasına kömək edir. Daha sonra posterolateral floroskopiya üçün təsirlənmiş ətrafı kontralateral tərəfdən yuxarı qaldırmaq üçün steril köpük rampasından istifadə olunur və bükülmüş bud və diz vəziyyəti də sancağın və intramedulyar dırnağın yerləşdirilməsinə istiqamət verməyə kömək edir. Optimal diz bükülmə bucağı hələ də mübahisəlidir, Beltran və digərləri 10° diz bükülməsini, Kubiak isə 30° diz bükülməsini təklif edirlər. Əksər alimlər bu diapazonlar daxilində diz bükülmə bucaqlarının məqbul olduğu ilə razılaşırlar.
Lakin, İstman və digərləri diz bükülmə bucağının tədricən 10°-dən 50°-yə qədər artırıldığı zaman bud pəncəsinin alətin perkutan nüfuz etməsinə təsirinin azaldığını aşkar etdilər. Buna görə də, daha böyük diz bükülmə bucağı düzgün intramedulyar dırnaq giriş mövqeyinin seçilməsinə və sagittal müstəvidə bucaq deformasiyalarının düzəldilməsinə kömək edəcəkdir.
Flüoroskopiya
C-qol aparatı masanın təsirlənmiş ətrafın əks tərəfində yerləşdirilməlidir və cərrah təsirlənmiş dizin yan tərəfində dayanırsa, monitor C-qol aparatının başında və yaxınlıqda olmalıdır. Bu, cərrah və radioloqa distal bir-birinə bağlanan mıx daxil edilmək istisna olmaqla, monitoru asanlıqla müşahidə etməyə imkan verir. Məcburi olmasa da, müəlliflər medial bir-birinə bağlanan vint çəkilərkən C-qolunun eyni tərəfə, cərrahın isə əks tərəfə keçirilməsini tövsiyə edirlər. Alternativ olaraq, cərrah proseduru əks tərəfdə yerinə yetirərkən C-qol aparatı təsirlənmiş tərəfə yerləşdirilməlidir (Şəkil 3). Bu, müəlliflər tərəfindən ən çox istifadə edilən metoddur, çünki distal kilidləmə mıxını çəkərkən cərrahın medial tərəfdən yan tərəfə keçməsinin qarşısını alır.
Şəkil 3: Cərrah təsirlənmiş baldır sümüyünün əks tərəfində dayanır ki, medial bir-birinə bağlı vint asanlıqla çəkilsin. Displey cərrahın qarşısında, C-qolunun başında yerləşir.
Bütün anteroposterior və medial-lateral fluoroskopik görüntülər təsirlənmiş ətrafı hərəkət etdirmədən əldə edilir. Bu, sınıq tamamilə düzəldilməzdən əvvəl sıfırlanmış sınıq yerinin yerdəyişməsinin qarşısını alır. Bundan əlavə, yuxarıda təsvir edilən üsulla C-qolunu əymədən baldır sümüyünün tam uzunluğunun görüntüləri əldə edilə bilər.
Dəri kəsimi Həm məhdud, həm də düzgün şəkildə uzadılmış kəsiklər uyğundur. İntramedulyar dırnaq üçün perkutan suprapatellar yanaşma, dırnağı çıxarmaq üçün 3 sm-lik kəsiyin istifadəsinə əsaslanır. Bu cərrahi kəsiklərin əksəriyyəti uzununadır, lakin Dr. Morandi tərəfindən tövsiyə edildiyi kimi, onlar həmçinin eninə də ola bilər və Dr. Tornetta və başqaları tərəfindən istifadə edilən uzadılmış kəsik, əsasən medial və ya lateral parapatellar yanaşması olan birləşmiş patellar subluksasiyası olan xəstələrdə göstərilir. Şəkil 4-də müxtəlif kəsiklər göstərilir.
Şəkil 4: Müxtəlif cərrahi kəsik yanaşmalarının illüstrasiyası.1- Suprapatellar transpatellar bağ yanaşması; 2- Parapatellar bağ yanaşması; 3- Medial məhdud kəsik parapatellar bağ yanaşması; 4- Medial uzun kəsik parapatellar bağ yanaşması; 5- Lateral parapatellar bağ yanaşması. Parapatellar bağ yanaşmasının dərin məruz qalması ya oynaqdan, ya da oynaq bursasından kənarda ola bilər.
Dərin məruz qalma
Perkutan suprapatellar yanaşma, əsasən, boşluq intramedulyar dırnaqlar kimi alətlərin keçməsinə imkan verənə qədər quadriseps vətərini uzununa ayırmaqla həyata keçirilir. Quadriseps əzələsinin yanından keçən parapatellar bağ yanaşması da tibia intramedulyar dırnaq texnikası üçün göstərilə bilər. Küt trokar iynəsi və kanül patellofemoral oynaqdan diqqətlə keçirilir və bu prosedur əsasən femur trokarı vasitəsilə tibia intramedulyar dırnağın ön-yuxarı giriş nöqtəsini istiqamətləndirir. Trokar düzgün yerləşdirildikdən sonra, dizin oynaq qığırdağına zərər verməmək üçün yerində bərkidilməlidir.
Böyük transligamentoz kəsik yanaşması hiperekstenziya parapatellar dəri kəsiyi ilə birlikdə, ya medial, ya da lateral yanaşma ilə istifadə edilə bilər. Bəzi cərrahlar əməliyyat zamanı bursanı bütöv saxlamasalar da, Kubiak və digərləri hesab edirlər ki, bursa bütöv saxlanılmalı və oynaqdan kənar strukturlar kifayət qədər açıq olmalıdır. Nəzəri olaraq, bu, diz oynağının əla qorunmasını təmin edir və diz infeksiyası kimi zədələnmənin qarşısını alır.
Yuxarıda təsvir edilən yanaşma həmçinin oynaq səthlərindəki təmas təzyiqini müəyyən dərəcədə azaldan diz qapağının yarımçıxılmasını da əhatə edir. Kiçik oynaq boşluğu və əhəmiyyətli dərəcədə məhdud diz uzatma cihazı ilə diz qapağının yarımçıxılmasını qiymətləndirmək çətin olduqda, müəlliflər diz qapağının bağ ayrılması ilə yarımçıxılmasını tövsiyə edirlər. Digər tərəfdən, median eninə kəsik dəstəkləyici bağların zədələnməsinin qarşısını alır, lakin diz zədəsinin uğurlu bərpasını həyata keçirmək çətindir.
SPN iynəsinin giriş nöqtəsi infra-patellar yanaşma ilə eynidir. İynə yeridilərkən ön və yan floroskopiya iynənin yeridilmə nöqtəsinin düzgün olmasını təmin edir. Cərrah istiqamətləndirici iynənin proksimal tibiyaya çox arxadan daxil edilməməsini təmin etməlidir. Əgər o, çox dərin arxaya yeridilibsə, arxa koronal floroskopiya altında bloklayıcı mıxın köməyi ilə yenidən yerləşdirilməlidir. Bundan əlavə, Eastman və digərləri hesab edirlər ki, giriş sancağının dizdə bükülmüş vəziyyətdə qazılması sonrakı sınıqların hiperekstenziyalı vəziyyətdə yenidən yerləşdirilməsinə kömək edir.
Azaltma vasitələri
Reduksiya üçün praktik alətlərə müxtəlif ölçülü nöqtəli reduksiya forsepsləri, bud qaldırıcıları, xarici fiksasiya cihazları və kiçik sınıq fraqmentlərini tək bir kortikal lövhə ilə fiksasiya etmək üçün daxili fiksatorlar daxildir. Yuxarıda qeyd olunan reduksiya prosesi üçün bloklayıcı mıxlar da istifadə edilə bilər. Reduksiya çəkicləri sagittal bucaq və eninə yerdəyişmə deformasiyalarını düzəltmək üçün istifadə olunur.
İmplantlar
Ortopedik daxili fiksatorların bir çox istehsalçısı, tibia intramedulyar dırnaqlarının standart yerləşdirilməsinə rəhbərlik etmək üçün cihazlı istifadə sistemləri hazırlamışdır. Buraya uzadılmış yerləşdirmə qolu, idarə olunan sancaq uzunluğu ölçmə cihazı və medulyar genişləndirici daxildir. Trokar və küt trokar sancaqlarının intramedulyar dırnaq girişini yaxşı qoruması çox vacibdir. Cərrah, diz-diz oynağının və ya periartikulyar strukturların sürücü cihazına çox yaxın olması səbəbindən zədələnməməsi üçün kanülün vəziyyətini yenidən təsdiqləməlidir.
Kilidləmə Vintləri
Cərrah qənaətbəxş reduksiyanı təmin etmək üçün kifayət qədər sayda kilidləmə vintinin yerləşdirilməsini təmin etməlidir. Kiçik sınıq fraqmentlərinin (proksimal və ya distal) fiksasiyası bitişik sınıq fraqmentləri arasında 3 və ya daha çox kilidləmə vinti ilə və ya yalnız sabit bucaqlı vintlərlə həyata keçirilir. Tibial intramedullar dırnaq texnikasına suprapatellar yanaşması, vintləmə texnikası baxımından infratellar yanaşmasına bənzəyir. Flüoroskopiya altında kilidləmə vintləri daha dəqiq hərəkət etdirilir.
Yaranın bağlanması
Dilatasiya zamanı uyğun xarici örtüklə sorma sərbəst sümük parçalarını çıxarır. Bütün yaralar, xüsusən də diz cərrahiyyə sahəsi yaxşıca suvarılmalıdır. Daha sonra dördbaşlı vətər və ya bağ təbəqəsi və yırtıq yerindəki tikiş bağlanır, ardınca derma və dəri bağlanır.
İntramedulyar dırnağın çıxarılması
Suprapatellar yanaşması ilə vurulan tibial intramedullar dırnağın fərqli bir cərrahi yanaşma ilə çıxarılıb-çıxarılmaması mübahisəli olaraq qalır. Ən çox yayılmış yanaşma, intramedullar dırnağın çıxarılması üçün transartikulyar suprapatellar yanaşmadır. Bu texnika, 5,5 mm-lik içi boş bir qazma istifadə edərək suprapatellar intramedullar dırnaq kanalını deşiklə açmaqla dırnağı ortaya çıxarır. Daha sonra dırnaq çıxarma aləti kanaldan keçir, lakin bu manevr çətin ola bilər. Parapatellar və infrapatellar yanaşmalar intramedullar dırnaqların çıxarılmasının alternativ üsullarıdır.
Risklər Tibial intramedullar dırnaq texnikasına suprapatellar yanaşmasının cərrahi riskləri diz qapağı və bud sümüyünün talus qığırdağına tibbi zədə, digər oynaqdaxili strukturlara tibbi zədə, oynaq infeksiyası və oynaqdaxili zibildir. Bununla belə, müvafiq klinik hal hesabatları yoxdur. Xondromalaziyası olan xəstələr tibbi səbəblərdən yaranan qığırdaq zədələnmələrinə daha çox meylli olacaqlar. Diz qapağı və bud sümüyünün oynaq səthi strukturlarına tibbi zədələnmə bu cərrahi yanaşmadan, xüsusən də transartikulyar yanaşmadan istifadə edən cərrahlar üçün əsas narahatlıq doğurur.
Bu günə qədər yarı uzadılmış tibial intramedullar dırnaq texnikasının üstünlükləri və çatışmazlıqları barədə statistik klinik dəlil yoxdur.
Yayımlanma vaxtı: 23 oktyabr 2023
