Hal-hazırda distal radius sınıqlarının daxili fiksasiyası üçün klinikada müxtəlif anatomik kilidləmə lövhə sistemləri istifadə olunur.Bu daxili fiksasiyalar bəzi mürəkkəb sınıq növləri üçün daha yaxşı həll yolu təqdim edir və müəyyən mənada qeyri-sabit distal radius sınıqları, xüsusən də osteoporozlu olanlar üçün cərrahiyyə üçün göstərişləri genişləndirir.Massachusetts General Hospitalından professor Yupiter və başqaları distal radius sınıqlarının kilidli lövhə fiksasiyası və əlaqəli cərrahi üsullarla bağlı əldə etdikləri nəticələri haqqında JBJS-də bir sıra məqalələr dərc etdilər.Bu məqalədə xüsusi sınıq blokunun daxili fiksasiyası əsasında distal radius sınıqlarının fiksasiyasına cərrahi yanaşmaya diqqət yetirilir.
Cərrahiyyə Texnikaları
Distal dirsək radiusunun biomexaniki və anatomik xüsusiyyətlərinə əsaslanan üç sütun nəzəriyyəsi 2,4 mm boşqab sisteminin inkişafı və klinik tətbiqi üçün əsasdır.Üç sütunun bölünməsi Şəkil 1-də göstərilmişdir.
Şəkil 1 Distal ulnar radiusun üç sütunlu nəzəriyyəsi.
Yanal sütun, radial tərəfdə karpal sümükləri dəstəkləyən və biləyi sabitləşdirən bəzi bağların mənşəyi olan navikulyar fossa və radial tuberosity daxil olmaqla, distal radiusun yanal yarısıdır.
Orta sütun distal radiusun medial yarısıdır və oynaq səthində lunate fossa (lunat ilə əlaqəli) və sigmoid çentik (dital dirsək sümüyü ilə əlaqəli) daxildir.Normal olaraq yüklü olan lunate fossadan gələn yük lunate fossa vasitəsilə radiusa ötürülür.Distal dirsək sümüyü, üçbucaqlı lifli qığırdaq və aşağı dirsək-radial birləşməni əhatə edən dirsək sümüyünün yan sütunu dirsək sümüyü bilək sümüklərindən, eləcə də aşağı dirsək-radial birləşmədən yük daşıyır və sabitləşdirici təsir göstərir.
Prosedura brakiyal pleksus anesteziyası altında həyata keçirilir və intraoperativ C-qol rentgenoqrafiyası vacibdir.Prosedura başlamazdan ən azı 30 dəqiqə əvvəl venadaxili antibiotiklər verildi və qanaxmanı azaltmaq üçün pnevmatik turniket istifadə edildi.
Palmar plitəsinin fiksasiyası
Əksər sınıqlar üçün radial karpal fleksiyanı və radial arteriyanı vizuallaşdırmaq üçün palmar yanaşmadan istifadə edilə bilər.Fleksor carpi radialis longus müəyyən edilib geri çəkildikdən sonra pronator teres əzələsinin dərin səthi vizuallaşdırılır və "L" formalı ayırma qaldırılır.Daha mürəkkəb sınıqlarda, sınıqların azaldılmasını asanlaşdırmaq üçün brachioradialis tendonu daha da sərbəst buraxıla bilər.
Radial karpal oynağa Kirşner sancağı daxil edilir ki, bu da radiusun distal-ən hüdudlarını təyin etməyə kömək edir.Oynaq kənarında kiçik bir qırıq kütləsi varsa, fiksasiya üçün radiusun distal artikulyar kənarına palmar 2,4 mm polad lövhə yerləşdirilə bilər.Başqa sözlə, lunatın oynaq səthində kiçik bir qırıq kütləsi Şəkil 2-də göstərildiyi kimi 2,4 mm "L" və ya "T" lövhəsi ilə dəstəklənə bilər.
Dorsal yerdəyişmiş ekstraartikulyar sınıqlar üçün aşağıdakı məqamları qeyd etmək faydalıdır.Birincisi, sınıq ucunda heç bir yumşaq toxumanın olmadığından əmin olmaq üçün sınığı müvəqqəti olaraq sıfırlamaq vacibdir.İkincisi, osteoporozu olmayan xəstələrdə sınıq boşqabın köməyi ilə azaldıla bilər: əvvəlcə xurma anatomik lövhəsinin distal ucuna kilidləmə vinti qoyulur, bu, yerdəyişmiş distal sınıq seqmentinə, sonra distal və proksimal sınıq seqmentləri boşqabın köməyi ilə azaldılır və nəhayət proksimalda digər vintlər yerləşdirilir.
ŞƏKİL 3 Dorsal yerdəyişmiş distal radiusun oynaqdankənar sınığı palmar yanaşma ilə kiçildilir və sabitlənir.ŞƏKİL 3-A Radial karpal əyilmə və radial arteriya vasitəsilə ekspozisiya tamamlandıqdan sonra hamar Kirşner sancağı radial karpal oynağa yerləşdirilir.Şəkil 3-B Köçürülmüş metakarpal korteksin yenidən qurulması üçün manipulyasiyası.
Şəkil 3-C və Şəkil 3-DA hamar Kirşner sancağı sınıq ucunu müvəqqəti düzəltmək üçün radial gövdəndən qırıq xətti vasitəsilə yerləşdirilir.
Şəkil 3-E Əməliyyat sahəsinin adekvat vizuallaşdırılmasına boşqab qoyulmazdan əvvəl retraktordan istifadə etməklə nail olunur.ŞƏKİL 3-F Kilidləmə vintlərinin distal sırası distal qatın sonunda subxondral sümüyə yaxın yerləşdirilir.
Şəkil 3-G Plitənin və distal vintlərin vəziyyətini təsdiqləmək üçün rentgen-flüoroskopiyadan istifadə edilməlidir.Şəkil 3-H Plitənin proksimal hissəsi ideal olaraq diafizdən müəyyən qədər boşluq (10 dərəcə bucaq) olmalıdır ki, distal sınıq blokunu daha da bərpa etmək üçün lövhə diafizə bərkidilə bilsin.Şəkil 3-I Distal sınığın palmar meylini bərpa etmək üçün proksimal vintini sıxın.Vida tam bərkidilməmişdən əvvəl Kirschner pinini çıxarın.
Şəkillər 3-J və 3-K Əməliyyatdaxili rentgenoqrafik təsvirlər sınığın nəhayət anatomik olaraq dəyişdirildiyini və boşqab vintlərinin qənaətbəxş şəkildə yerləşdirildiyini təsdiqləyir.
Dorsal boşqabın fiksasiyası Distal radiusun dorsal tərəfini ifşa etmək üçün cərrahi yanaşma əsasən sınığın növündən asılıdır və iki və ya daha çox oynaqdaxili sınıq fraqmentləri olan sınıqlarda müalicənin məqsədi əsasən hər ikisini fiksasiya etməkdir. eyni zamanda radial və medial sütunlar.İntraoperativ olaraq ekstensor dayaq zolaqları iki əsas yolla kəsilməlidir: uzununa 2-ci və 3-cü ekstensor bölmələrində, 4-cü ekstensor bölməsinə subperiostal disseksiya və müvafiq tendonun geri çəkilməsi ilə;və ya iki sütunu ayrıca ifşa etmək üçün 4-cü və 5-ci ekstensor bölmələri arasında ikinci dayaq zolağının kəsilməsi (şəkil 4).
Sınıq manipulyasiya edilir və yivsiz Kirşner sancağı ilə müvəqqəti bərkidilir və sınığın yaxşı yerdəyişməsini müəyyən etmək üçün rentgenoqrafik şəkillər çəkilir.Sonra, radiusun dorsal ulnar (orta sütun) tərəfi 2,4 mm "L" və ya "T" lövhəsi ilə sabitlənir.Dorsal dirsək boşqabının forması distal radiusun dorsal dirsək tərəfinə sıx uyğunluğu təmin etmək üçün hazırlanmışdır.Plitələr həmçinin distal sümüyün dorsal tərəfinə mümkün qədər yaxın yerləşdirilə bilər, çünki hər bir boşqabın alt tərəfindəki müvafiq yivlər vida dəliklərindəki iplərə zərər vermədən lövhələrin əyilməsinə və formalaşdırılmasına imkan verir (şək. 5). .
Radial sütun plitəsinin fiksasiyası nisbətən sadədir, çünki birinci və ikinci ekstensor bölmələri arasındakı sümük səthi nisbətən düzdür və bu vəziyyətdə düzgün formalı lövhə ilə sabitlənə bilər.Kirşner sancağı radial vərəmin həddindən artıq distal hissəsində yerləşdirilirsə, radial sütun lövhəsinin distal ucunda lövhənin vəziyyətinə mane olmayan və sınığı yerində saxlayan Kirşner pininə uyğun gələn yiv var. (Şəkil 6).
Şəkil 4 Distal radiusun dorsal səthinin ifşası.Dəstək bandı 3-cü ekstensor sümüklərarası bölmədən açılır və ekstensor hallucis longus tendonu geri çəkilir.
Şəkil 5 Ayın oynaq səthinin dorsal tərəfinin fiksasiyası üçün adətən dorsal "T" və ya "L" lövhəsi formalaşdırılır (Şəkil 5-A və Şəkil 5-B).Ayın artikulyar səthindəki dorsal boşqab sabitləndikdən sonra radial sütun lövhəsi bərkidilir (Şəkil 5-C-dən 5-F).Daxili fiksasiyanın sabitliyini yaxşılaşdırmaq üçün iki plitə bir-birinə 70 dərəcə bir açı ilə yerləşdirilir.
Şəkil 6 Radial sütun lövhəsi düzgün formalaşdırılıb və radial sütuna yerləşdirilib, lövhənin sonundakı çəngəl qeyd olunub ki, bu da boşqabın lövhənin vəziyyətinə müdaxilə etmədən Kirşner pininin müvəqqəti bərkidilməsinin qarşısını almağa imkan verir.
Mühüm anlayışlar
Metakarpal plitələrin fiksasiyası üçün göstərişlər
Yer dəyişdirilmiş metakarpal oynaqdaxili sınıqlar (Barton sınıqları)
yerdəyişmiş əlavə oynaq sınıqları (Kolles və Smit sınıqları).Stabil fiksasiya hətta osteoporozun mövcudluğunda da vida lövhələri ilə əldə edilə bilər.
Köçürülmüş metakarpal lunate oynaq səthinin qırıqları
Dorsal lövhənin fiksasiyası üçün göstərişlər
İntercarpal ligament zədəsi ilə
Köçürülən dorsal lunat oynaq səthinin sınığı
Dorsal kəsilmiş radial karpal oynaq sınığı dislokasiyası
Palmar lövhənin fiksasiyasına əks göstərişlər
Əhəmiyyətli funksional məhdudiyyətlərlə ağır osteoporoz
Dorsal radial bilək sınığı dislokasiyası
Çoxsaylı tibbi xəstəliklərin olması
Dorsal lövhənin fiksasiyasına əks göstərişlər
Çoxsaylı tibbi komorbidlər
Köçürülməyən sınıqlar
Xurma lövhəsinin fiksasiyasında asanlıqla edilən səhvlər
Lövhənin mövqeyi çox vacibdir, çünki boşqab yalnız qırıq kütləsini dəstəkləmir, həm də düzgün yerləşdirmə distal kilidləmə vintinin radial karpal birləşməyə daxil olmasının qarşısını alır.Distal radiusun radial meyli ilə eyni istiqamətdə proyeksiya edilən diqqətli intraoperativ rentgenoqrafiya distal radiusun radial tərəfinin oynaq səthinin dəqiq vizuallaşdırılmasına imkan verir ki, bu da dirsək dirsəklərini ilk olaraq yerləşdirməklə daha dəqiq vizuallaşdırıla bilər. əməliyyat.
Dorsal korteksin vida ilə nüfuz etməsi ekstensor vətərini təhrik etmək və tendonun qırılmasına səbəb olmaq riskini daşıyır.Kilidləmə vintləri adi vintlərdən fərqli olaraq işləyir və vintlərlə dorsal korteksə nüfuz etmək lazım deyil.
Dorsal lövhənin fiksasiyası ilə asanlıqla edilən səhvlər
Vidanın radial bilək oynağına daxil olması riski həmişə mövcuddur və xurma boşqabına münasibətdə yuxarıda təsvir edilən yanaşmaya bənzər olaraq, vida mövqeyinin etibarlı olub-olmadığını müəyyən etmək üçün əyri atış aparılmalıdır.
Radial sütunun fiksasiyası ilk növbədə həyata keçirilərsə, radial tüberkülozdakı vintlər lunatın oynaq səthinin sonrakı fiksasiyasının qiymətləndirilməsinə təsir edəcəkdir.
Vida çuxuruna tam vidalanmayan distal vintlər vətəri qarışdıra və ya hətta vətərin qırılmasına səbəb ola bilər.
Göndərmə vaxtı: 28 dekabr 2023-cü il
