Hazırda klinikada distal radius sınıqlarının daxili fiksasiyası üçün müxtəlif anatomik kilidləmə lövhə sistemlərindən istifadə olunur. Bu daxili fiksasiyalar bəzi mürəkkəb sınıq növləri üçün daha yaxşı bir həll yolu təmin edir və müəyyən mənada qeyri-sabit distal radius sınıqları, xüsusən də osteoporozu olanlar üçün cərrahiyyə göstərişlərini genişləndirir. Massaçusets Ümumi Xəstəxanasından professor Yupiter və digərləri JBJS-də distal radius sınıqlarının kilidləmə lövhə fiksasiyası və əlaqəli cərrahi üsullar haqqında bir sıra məqalələr dərc ediblər. Bu məqalədə müəyyən bir sınıq blokunun daxili fiksasiyasına əsaslanan distal radius sınıqlarının fiksasiyasına cərrahi yanaşmaya diqqət yetirilir.
Cərrahi Texnikalar
Distal dirsək radiusunun biomexaniki və anatomik xüsusiyyətlərinə əsaslanan üç sütunlu nəzəriyyə, 2.4 mm lövhə sisteminin inkişafı və klinik tətbiqi üçün əsasdır. Üç sütunun bölünməsi Şəkil 1-də göstərilmişdir.
Şəkil 1 Distal dirsək radiusunun üç sütunlu nəzəriyyəsi.
Yan sütun, bilək sümüklərini radial tərəfdə dəstəkləyən və biləyi sabitləşdirən bəzi bağların mənşəyini təşkil edən navikulyar çuxur və radial tuberozluq da daxil olmaqla distal radiusun yan yarısıdır.
Orta sütun distal radiusun medial yarısıdır və oynaq səthində ayvari sümük çuxurunu (ayvari sümüklə əlaqəli) və sigmoid çentikini (distal dirsək sümüyünün ilə əlaqəli) əhatə edir. Normal yüklənmiş halda, ayvari sümük çuxurundan gələn yük ayvari sümük çuxuru vasitəsilə radiusa ötürülür. Distal dirsək sümüyünü, üçbucaqlı fibroqığırdağı və aşağı dirsək-radial oynağı əhatə edən dirsək yan sütunu, dirsək bilək sümüklərindən, eləcə də aşağı dirsək-radial oynaqdan yük daşıyır və sabitləşdirici təsir göstərir.
Prosedura brakiyal pleksus anesteziyası altında aparılır və əməliyyat zamanı C-qol rentgenoqrafiyası vacibdir. Prosedurun başlamasından ən azı 30 dəqiqə əvvəl venadaxili antibiotiklər vurulub və qanaxmanı azaltmaq üçün pnevmatik turniket istifadə edilib.
Palmar lövhəsinin fiksasiyası
Əksər sınıqlar üçün radial bilək fleksoru ilə radial arteriya arasında vizualizasiya aparmaq üçün palmar yanaşmasından istifadə etmək olar. Longus radial fleksoru müəyyən edildikdən və geri çəkildikdən sonra pronator teres əzələsinin dərin səthi vizualizasiya olunur və "L" formalı ayrılma qaldırılır. Daha mürəkkəb sınıqlarda sınığın azaldılmasını asanlaşdırmaq üçün brachioradialis vətəri daha da boşaldıla bilər.
Radial karpalı oynağa Kirşner sancağı yerləşdirilir ki, bu da radiusun distal-ən hədlərini müəyyən etməyə kömək edir. Əgər oynaq kənarında kiçik bir sınıq kütləsi varsa, fiksasiya üçün radiusun distal oynaq kənarının üzərinə 2,4 mm-lik palmar polad lövhə yerləşdirilə bilər. Başqa sözlə, ay sümüyü oynağının oynaq səthindəki kiçik bir sınıq kütləsi Şəkil 2-də göstərildiyi kimi 2,4 mm-lik "L" və ya "T" lövhə ilə dəstəklənə bilər.
Arxa tərəfdən yerdəyişmiş ekstra-oynaq sınıqları üçün aşağıdakı məqamlara diqqət yetirmək faydalıdır. Birincisi, sınıq ucunda yumşaq toxumanın olmadığından əmin olmaq üçün sınığı müvəqqəti olaraq yenidən qurmaq vacibdir. İkincisi, osteoporozu olmayan xəstələrdə sınıq lövhənin köməyi ilə azaldıla bilər: əvvəlcə ovuc anatomik lövhəsinin distal ucuna kilidləmə vidası yerləşdirilir və bu vidası yerdəyişmiş distal sınıq seqmentinə bərkidilir, sonra lövhənin köməyi ilə distal və proksimal sınıq seqmentləri azaldılır və nəhayət, digər vintlər proksimal şəkildə yerləşdirilir.
ŞƏKİL 3 Dorsal yerdəyişmiş distal radiusun oynaqdankənar sınığı palmar yanaşması ilə azaldılır və fiksasiya edilir. ŞƏKİL 3-A Radial karpal fleksor və radial arteriya vasitəsilə məruz qalma tamamlandıqdan sonra radial karpal oynağına hamar Kirşner sancağı yerləşdirilir. Şəkil 3-B Yerdəyişmiş metakarpal korteksin yenidən qurulması üçün manipulyasiyası.
Şəkil 3-C və Şəkil 3-DA Sınıq ucunu müvəqqəti olaraq bərkitmək üçün radial gövdədən sınıq xəttinə hamar Kirşner sancağı yerləşdirilir.
Şəkil 3-E Əməliyyat sahəsinin adekvat vizuallaşdırılması lövhə yerləşdirilməzdən əvvəl retraktordan istifadə etməklə əldə edilir. ŞƏKİL 3-F Distal qatlanmanın sonunda subkondral sümüyün yaxınlığında diskin kilidləmə vintləri sırası yerləşdirilir.
Şəkil 3-G Plitənin və distal vintlərin vəziyyətini təsdiqləmək üçün rentgen flüoroskopiyasından istifadə edilməlidir. Şəkil 3-H Plitənin proksimal hissəsi ideal olaraq diafizdən müəyyən bir boşluğa (10 dərəcəlik bucaq) malik olmalıdır ki, distal sınıq blokunu daha da sıfırlamaq üçün lövhə diafizdə bərkidilsin. Şəkil 3-I Distal sınığın ovuc meylini bərpa etmək üçün proksimal vinti sıxın. Vint tam sıxılmadan əvvəl Kirschner sancağını çıxarın.
Şəkil 3-J və 3-K əməliyyat zamanı radioloji görüntülər sınığın nəhayət anatomik olaraq yenidən yerləşdirildiyini və lövhə vintlərinin qənaətbəxş şəkildə yerləşdirildiyini təsdiqləyir.
Dorsal Plitənin Fiksasiyası Distal radiusun dorsal aspektini aşkar etmək üçün cərrahi yanaşma əsasən sınıq növündən asılıdır və iki və ya daha çox oynaqdaxili sınıq fraqmenti olan sınıq halında, müalicənin məqsədi əsasən həm radial, həm də medial sütunları eyni anda fiksasiya etməkdir. Əməliyyat zamanı ekstensor dəstək zolaqları iki əsas şəkildə kəsilməlidir: 2-ci və 3-cü ekstensor bölmələrində uzununa, subperiosteal 4-cü ekstensor bölməsinə disseksiya və müvafiq vətərin geri çəkilməsi ilə; və ya iki sütunu ayrıca aşkar etmək üçün 4-cü və 5-ci ekstensor bölmələri arasında ikinci dəstək zolağı kəsiyi (Şəkil 4).
Sınıq manipulyasiya edilir və müvəqqəti olaraq yivsiz Kirschner sancağı ilə bərkidilir və sınığın yaxşı yerdəyişdiyini müəyyən etmək üçün rentgenoqrafik görüntülər çəkilir. Daha sonra, radiusun dorsal dirsək (orta sütun) tərəfi 2,4 mm "L" və ya "T" lövhəsi ilə sabitləşdirilir. Dorsal dirsək lövhəsi distal radiusun dorsal dirsək tərəfinə sıx uyğunlaşma təmin etmək üçün forma verilir. Lövhələr həmçinin distal ay sümüyü sümüyünün dorsal tərəfinə mümkün qədər yaxın yerləşdirilə bilər, çünki hər bir lövhənin alt tərəfindəki müvafiq yivlər lövhələrin vint dəliklərindəki yivlərə zərər vermədən əyilməsinə və forma verilməsinə imkan verir (Şəkil 5).
Radial sütun lövhəsinin fiksasiyası nisbətən sadədir, çünki birinci və ikinci ekstensor bölmələri arasındakı sümük səthi nisbətən düzdür və düzgün formalı lövhə ilə bu vəziyyətdə fiksasiya edilə bilər. Kirşner sancağı radial tuberozluğun həddindən artıq distal hissəsinə yerləşdirilibsə, radial sütun lövhəsinin distal ucunda Kirşner sancağına uyğun bir yiv var ki, bu da lövhənin vəziyyətinə mane olmur və sınığı yerində saxlayır (Şəkil 6).
Şəkil 4 Distal radiusun dorsal səthinin açılması. Dəstək zolağı 3-cü ekstensor sümükarası bölməsindən açılır və ekstensor hallucis longus vətəri geri çəkilir.
Şəkil 5 Ay sümüyü sümüklərinin oynaq səthinin dorsal tərəfini fiksasiya etmək üçün adətən dorsal "T" və ya "L" lövhəsi formalı olur (Şəkil 5-A və Şəkil 5-B). Ay sümüyü sümüklərinin oynaq səthindəki dorsal lövhə bərkidildikdən sonra radial sütun lövhəsi bərkidilir (Şəkil 5-C-dən 5-F-ə qədər). Daxili fiksasiyanın sabitliyini artırmaq üçün iki lövhə bir-birinə 70 dərəcə bucaq altında yerləşdirilir.
Şəkil 6 Radial sütun lövhəsi düzgün formaya salınmış və radial sütuna yerləşdirilmişdir, lövhənin ucundakı kəsik qeyd olunur ki, bu da lövhənin mövqeyinə mane olmadan Kirşner sancağının müvəqqəti fiksasiyasının qarşısını almağa imkan verir.
Vacib anlayışlar
Metakarpal lövhə fiksasiyası üçün göstərişlər
Yerdəyişmiş metakarpal oynaqdaxili sınıqlar (Barton sınıqları)
yerdəyişmiş oynaq xarici sınıqları (Colles və Smith sınıqları). Osteoporoz olduqda belə, vintli lövhələrlə sabit fiksasiya əldə edilə bilər.
Yerini dəyişmiş metakarpal ayvari sümük oynaq səthinin sınıqları
Dorsal lövhə fiksasiyası üçün göstərişlər
Biləkarası bağ zədələnməsi ilə
Yerinin yerdəyişməsi ilə dorsal aypara oynağı səthinin sınığı
Arxa tərəfdən kəsilmiş radial bilək oynağının sınığı çıxığı
Xurma lövhəsinin fiksasiyasına əks göstərişlər
Əhəmiyyətli funksional məhdudiyyətlərlə müşayiət olunan ağır osteoporoz
Dorsal radial bilək sınığı çıxığı
Çoxsaylı tibbi komorbidliklərin mövcudluğu
Dorsal lövhə fiksasiyasına əks göstərişlər
Çoxsaylı tibbi komorbidliklər
Yerdəyişməmiş sınıqlar
Ovuc boşqabının fiksasiyasında asanlıqla edilən səhvlər
Plitənin mövqeyi çox vacibdir, çünki lövhə yalnız sınıq kütləsini dəstəkləmir, həm də düzgün yerləşdirmə distal kilidləmə vintinin radial karpal oynağına daxil olmasının qarşısını alır. Distal radiusun radial meyli ilə eyni istiqamətdə proyeksiya edilən diqqətli əməliyyatdaxili rentgenoqrafiyalar distal radiusun radial tərəfinin oynaq səthinin dəqiq vizuallaşdırılmasına imkan verir və əməliyyat zamanı əvvəlcə dirsək vintlərini yerləşdirməklə daha dəqiq vizuallaşdırıla bilər.
Vintlə dorsal korteksə nüfuz etmək, ekstensor vətərini təhrik etmək və vətərin yırtılmasına səbəb olmaq riskini daşıyır. Kilidləmə vintləri normal vintlərdən fərqli işləyir və vintlərlə dorsal korteksə nüfuz etmək lazım deyil.
Dorsal lövhə fiksasiyası ilə asanlıqla edilən səhvlər
Vidanın radial karpal oynağa nüfuz etmə riski həmişə mövcuddur və yuxarıda ovuc boşluğuna münasibətdə təsvir edilən yanaşmaya bənzər şəkildə, vintin vəziyyətinin etibarlı olub olmadığını müəyyən etmək üçün çəp istiqamətdə atış edilməlidir.
Əgər əvvəlcə radial sütunun fiksasiyası aparılarsa, radial tuberozluqdakı vintlər ay sümüyü sümüklərinin oynaq səthinin yenidən səthlənməsinin sonrakı fiksasiyasının qiymətləndirilməsinə təsir göstərəcək.
Vida dəliyinə tam vidalanmamış distal vintlər vətəri hərəkətə gətirə və ya hətta vətərin yırtılmasına səbəb ola bilər.
Yayımlanma vaxtı: 28 Dekabr 2023
