Donuz sümüyünün bütün kəskin sınıqlarının təxminən 5-15% -də navikulyar nekroz, təxminən 3% -də navikulyar nekroz baş verir. Navikulyar birləşmənin risk faktorlarına buraxılmış və ya gecikmiş diaqnoz, sınıq xəttinin proksimal yaxınlığı, 1 mm-dən çox yerdəyişmə və karpal qeyri-sabitliyi ilə sınıq daxildir. Müalicə olunmazsa, navikulyar osteokondral birləşmə tez-tez travmatik artrit ilə əlaqələndirilir, həmçinin çökən osteoartrit ilə navikulyar osteokondral birləşmə kimi də tanınır.
Vaskulyarlaşdırılmış qapaqlı və ya olmayan sümük transplantasiyası navikulyar osteokondral birləşmənin müalicəsində istifadə edilə bilər. Bununla belə, navikulyar sümüyün proksimal qütbünün osteonekrozu olan xəstələrdə damar ucu olmadan sümük transplantasiyasının nəticələri qeyri-qənaətbəxşdir və sümüklərin sağalma dərəcəsi cəmi 40%-67% təşkil edir. Bunun əksinə olaraq, vaskulyarlaşmış qapaqlı sümük transplantlarının sağalma dərəcəsi 88%-91%-ə qədər yüksək ola bilər. Klinik praktikada əsas vaskulyarlaşmış sümük qapaqlarına 1,2-ICSRA uclu distal radius qapağı, sümük qraftı + damar paketi implantı, palmar radius qapağı, vaskulyarlaşmış ucu olan sərbəst iliak sümük qapağı və medial femoral kondil sümük qapağı (MFC VBG) və s. daxildir. Sərbəst MFC VBG-nin metakarpal kollapsla müşayiət olunan navikulyar sınıqların müalicəsində effektiv olduğu sübut edilmişdir və MFC VBG əsas trofik şaxə kimi enən diz arteriyasının oynaq qolundan istifadə edir. Digər qapaqlarla müqayisədə MFC VBG, xüsusilə əyilmiş arxa deformasiyası olan navikulyar sınıq osteoxondrozunda navikulyar sümükün normal formasını bərpa etmək üçün kifayət qədər struktur dəstəyi təmin edir (Şəkil 1). Mütərəqqi karpal kollaps ilə navikulyar osteokondral osteonekrozun müalicəsində, 1,2-ICSRA-uçlu distal radius qapağının sümük sağalma sürətinin cəmi 40% olduğu, MFC VBG-də isə 100% sümük sağalma dərəcəsi olduğu bildirilmişdir.
Şəkil 1. "Əyilmiş arxa" deformasiya ilə navikulyar sümük sınığı, KT təxminən 90 ° bucaq altında navikulyar sümüklər arasında qırıq bloku göstərir.
Əməliyyatdan əvvəl hazırlıq
Təsirə məruz qalan biləyin fiziki müayinəsindən sonra bilək çökmə dərəcəsini qiymətləndirmək üçün görüntüləmə tədqiqatları aparılmalıdır. Düz rentgenoqrafiya sınığın yerini, yerdəyişmə dərəcəsini və qırıq ucun rezorbsiya və ya sklerozunun mövcudluğunu təsdiqləmək üçün faydalıdır. Posterior anterior təsvirlər ≤1.52 modifikasiya edilmiş bilək hündürlüyü nisbətindən (hündürlük/eni) və ya 15°-dən çox radial lunat bucağından istifadə etməklə biləyin çökməsi, biləyin dorsal qeyri-sabitliyini (DISI) qiymətləndirmək üçün istifadə olunur. MRT və ya CT navikulyar sümük və ya osteonekrozun uyğunsuzluğunu diaqnoz etməyə kömək edə bilər. Navikulyar bucağı >45° olan navikulyar sümüyünün yanal rentgenoqrafiyası və ya əyilmiş sagittal KT "əyilmiş arxa deformasiya" kimi tanınan gəmiçik sümüyünün qısalmasını göstərir.
Göstərişlər və əks göstərişlər:
Arxa əyilmiş deformasiya və DİSİ ilə navikulyar osteoxondral birləşmə; MHİ navikulyar sümüyün işemik nekrozu, turniketin intraoperativ boşaldılması və navikulyar sümüyün qırıq ucunun müşahidəsi hələ də ağ sklerotik sümükdür; ilkin paz sümüyünün peyvəndi və ya vida daxili fiksasiyasının uğursuzluğu böyük VGB struktur sümük transplantasiyası (＞1cm3) tələb edir. radial karpal oynağın osteoartritinin əməliyyatdan əvvəl və ya intraoperativ nəticələri; çökən osteoartrit ilə əhəmiyyətli navikulyar pozğunluq baş verərsə, bilək denervasiyası, navikulyar osteotomiya, dördbucaqlı birləşmə, proksimal karpal osteotomiya, ümumi karpal birləşmə və s. tələb oluna bilər; navikulyar pozğunluq, proksimal nekroz, lakin normal navikulyar sümük morfologiyası ilə (məsələn, proksimal qütbün zəif qan təchizatı ilə yerdəyişməmiş navikulyar sınıq); osteonekroz olmadan navikulyar zəif birləşmənin qısaldılması. (1,2-ICSRA distal radius qapağının əvəzi kimi istifadə edilə bilər).
Tətbiqi Anatomiya
MFC VBG bir sıra kiçik sümüklərarası trofoblastik damarlar (orta hesabla 30, 20-50) tərəfindən təmin edilir, ən bol qan tədarükü medial bud sümüyündən posterior aşağıdır (ortalama 6,4), ardınca isə anterior superior (ortalama 4,9) (şəkil 4,2). Bu trofoblastik damarlar əsasən enən genikulyar arteriya (DGA) və/və ya səthi bud arteriyasının bir qolu olan yuxarı medial genikulyar arteriya (SMGA) tərəfindən təmin edilirdi ki, bu da artikulyar, əzələ-dəri və/və ya sapen sinir budaqlarına səbəb olur. DGA medial malleolun medial eminensinə proksimalda və ya oynaq səthindən 13,7 sm proksimal məsafədə (10,5-17,5 sm) olan səthi bud arteriyasından yaranmışdır və şaxələnmənin sabitliyi meyit nümunələrində 89% təşkil etmişdir (Şəkil 3). DGA medial malleol fissurasının 13,7 sm (10,5 sm-17,5 sm) proksimalində və ya oynaq səthinin proksimalında səthi bud arteriyasından yaranır, cəsəd nümunəsi 100% budaqlanma sabitliyini və təxminən 0,78 mm diametrini göstərir. Buna görə də, ya DGA, ya da SMGA məqbuldur, baxmayaraq ki, birincisi damarın uzunluğu və diametrinə görə tibia üçün daha uyğundur.
Şəkil 2. MFC trofoblast damarlarının üfüqi xətt boyunca dörd kvadrant paylanması yarımtendinoz və medial kollateral bağ A, böyük trokanter B xətti, patella C-nin yuxarı qütbünün xətti, ön menisküsün xətti D.
Şəkil 3. MFC damar anatomiyası: (A) Ekstraosseöz budaqlar və MFC trofoblastik damar anatomiyası, (B) Vaskulyar mənşələrin oynaq xəttindən uzaqlığı
Cərrahi giriş
Xəstə ümumi anesteziya altında uzanmış vəziyyətdə yerləşdirilir, təsirlənmiş əza əl əməliyyatı masasına qoyulur. Ümumiyyətlə, donor sümük qapağı ipsilateral medial bud sümüyündən alınır ki, xəstə əməliyyatdan sonra qoltuq dəyənəyi ilə hərəkət edə bilsin. Dizin eyni tərəfində daha əvvəl travma və ya cərrahiyyə əməliyyatı tarixi varsa, əks tərəf diz də seçilə bilər. Diz bükülür və omba xaricdən fırlanır və həm yuxarı, həm də aşağı ətraflara turniketlər tətbiq olunur. Cərrahi yanaşma eninə karpal tunelin 8 sm proksimalindən başlayaraq radial əyilmə carpi radialis tendonunun radial kənarından distalə uzanan kəsiklə uzadılmış Russe yanaşması idi, sonra isə eninə karpal tuneldə baş barmağın altına doğru bükülərək böyük trokanter səviyyəsində bitir. Radial longissimus tendonunun vətər qabığı kəsilir və tendon ulnar şəkildə çəkilir və navikulyar sümük radial lunate və radial navikulyar baş bağları boyunca kəskin parçalanma ilə ifşa edilir, navikulyar sümükün periferik yumşaq toxumaları diqqətlə ayrılır (davma sümüyünün daha da ifşa edilməsinə imkan verir44). Birləşmə sahəsini, oynaq qığırdaqının keyfiyyətini və navikulyar sümük işemiyasının dərəcəsini təsdiqləyin. Turniketi gevşetdikdən sonra işemik nekrozun olub olmadığını müəyyən etmək üçün navikulyar sümüyün proksimal qütbünü punktat qanaxma üçün müşahidə edin. Navikulyar nekroz radial karpal və ya interkarpal artrit ilə əlaqəli deyilsə, MFC VGB istifadə edilə bilər.
Şəkil 4. Navikulyar cərrahi yanaşma: (A) Kəsik köndələn karpal tunelin 8 sm proksimalindən başlayır və radial əyilmə carpi radialis tendonunun radial kənarını kəsiyin distal hissəsinə qədər uzanır və bu kəsik eninə bilək tunelində baş barmağın əsasına doğru bükülür. (B) Radial longissimus vətərinin vətər qabığı kəsilir və tendon ulnar şəkildə çəkilir və navikulyar sümük radial lunat və radial navikulyar baş bağları boyunca kəskin parçalanma ilə ifşa olunur. (C) Navikulyar sümük kəsikliyi sahəsini müəyyən edin.
Medial bud sümüyü əzələsinin arxa sərhədi boyunca diz oynaq xəttinin proksimalində 15-20 sm uzunluğunda kəsik edilir və MFC qan tədarükünü ifşa etmək üçün əzələ önə çəkilir (şək. 5). MFC qan tədarükü ümumiyyətlə DGA-nın artikulyar budaqları və SMGA tərəfindən təmin edilir, adətən DGA-nın uyğun budaqlarını və böyük oynaqlarını götürür. Sümük səthindəki periosteum və trofoblastik damarları qorumaq üçün damar pedikülü proksimal olaraq sərbəst buraxılır.
Şəkil 5. MFC-yə cərrahi giriş: (A) Diz oynağı xəttindən medial bud sümüyü əzələsinin arxa sərhədi boyunca proksimal olaraq 15-20 sm uzunluğunda kəsik aparılır. (B) MFC qan tədarükünü ifşa etmək üçün əzələ önə çəkilir.
Navikulyar sümüyün hazırlanması
Navikulyar DISI deformasiyası düzəldilməlidir və normal radial lunat bucağını bərpa etmək üçün floroskopiya altında biləyin əyilməsi ilə implantasiyadan əvvəl osteoxondral sümük greftinin sahəsi hazırlanmalıdır (Şəkil 6). 0,0625 fut (təxminən 1,5 mm) Kirşner sancağı radial lunat birləşməsini fiksasiya etmək üçün dorsaldan metakarpəyə perkutan yolla qazılır və bilək düzəldildikdə navikulyar zəif birləşmə boşluğu açılır. Sınıq sahəsi yumşaq toxumadan təmizləndi və daha sonra boşqab yayıcı ilə açıldı. Sümükləri düzəltmək və implant qapağının pazdan daha çox düzbucaqlı quruluşa bənzəməsini təmin etmək üçün kiçik bir pistonlu mişardan istifadə olunur, bu da navikulyar boşluğun dorsal tərəfə nisbətən palmar tərəfdə daha geniş boşluqla idarə olunmasını tələb edir. Boşluğu açdıqdan sonra, sümük greftinin genişliyini təyin etmək üçün qüsur üç ölçüdə ölçülür, adətən greftin hər tərəfində uzunluğu 10-12 mm-dir.
Şəkil 6. Normal radial-ay düzülməsini bərpa etmək üçün biləyin flüoroskopik əyilməsi ilə navikulyarın əyilmiş arxa deformasiyasının korreksiyası. 0,0625 fut (təxminən 1,5 mm) Kirşner sancağı radial lunat oynağını fiksasiya etmək, navikulyar zəif birləşmə boşluğunu aşkar etmək və bilək düzəldildikdə navikulyar sümüyün normal hündürlüyünü bərpa etmək üçün dorsaldan metakarpa qədər perkutan olaraq delinir, kəsişmənin ölçüsünü proqnozlaşdırmaqla.
Osteotomiya
Medial bud sümüyünün vaskulyarlaşmış sahəsi sümük çıxarılması sahəsi kimi seçilir və sümük çıxarılması sahəsi adekvat şəkildə qeyd olunur. Medial kollateral bağa zərər verməmək üçün diqqətli olun. Periosteum kəsilir və arzu olunan qapaq üçün uyğun ölçüdə düzbucaqlı sümük qapağı pistonlu mişarla kəsilir, qanadın bütövlüyünü təmin etmək üçün ikinci sümük bloku bir tərəfdən 45° kəsilir (şəkil 7). 7). Qapağın periostunu, kortikal sümüyü və süngər sümüyünü ayırmamağa diqqət yetirilməlidir. Qapaq vasitəsilə qan axını müşahidə etmək üçün aşağı ətraf turniketi buraxılmalı və sonrakı damar anastomozuna imkan vermək üçün damar pedikülü proksimal olaraq ən azı 6 sm sərbəst buraxılmalıdır. Lazım gələrsə, bud sümüyü kondilində az miqdarda süni sümük davam etdirilə bilər. Bud sümüyünün defekti sümük grefti əvəzedicisi ilə doldurulur və kəsik drenaj edilir və təbəqə qat bağlanır.
Şəkil 7. MFC sümük qapağının çıxarılması. (A) Navikulyar boşluğu doldurmaq üçün kifayət qədər olan osteotomiya sahəsi işarələnir, periosteum kəsilir və arzu olunan qapaq üçün uyğun ölçüdə düzbucaqlı sümük qapağı qarşılıqlı mişarla kəsilir. (B) Qapağın bütövlüyünü təmin etmək üçün bir tərəfdən 45° açı ilə ikinci sümük parçası kəsilir.
Flap implantasiyası və fiksasiyası
Sümük qapağı damar pedikülünü sıxmamağa və periosteumu soymamağa diqqət edərək, müvafiq formada kəsilir. Qapaq zərbdən qaçaraq navikulyar sümük qüsuru nahiyəsinə yumşaq şəkildə implantasiya edilir və içi boş navikulyar vintlər ilə bərkidilir. İmplantasiya edilmiş sümük blokunun xurma kənarının navikulyar sümüyün palmar kənarı ilə eyni səviyyədə olmasına və ya toxunmamaq üçün bir qədər aşağı salınmasına diqqət yetirildi. Navikulyar sümük morfologiyasını, güc xəttini və vida mövqeyini təsdiqləmək üçün floroskopiya aparıldı. Damar qapağı arteriyasını radial arteriyaya və venoz ucunu radial arteriya yoldaş venasına ucdan uca anastomoz edin (Şəkil 8). Birgə kapsul düzəldilir, lakin damar pedikülündən qaçınılır.
Şəkil 8. Sümük qapağının implantasiyası, fiksasiyası və damar anastomozu. Sümük qapağı navikulyar sümük qüsuru sahəsinə yumşaq bir şəkildə implantasiya edilir və içi boş navikulyar vintlər və ya Kirşner sancaqları ilə sabitlənir. İmplantasiya edilmiş sümük blokunun metakarpal kənarının navikulyar sümüyünün metakarpal kənarı ilə eyni səviyyədə olmasına və ya toxunmamaq üçün yüngül şəkildə çökməsinə diqqət yetirilir. Damar qapağı arteriyasının radial arteriyaya anastomozu uçdan uca, radial arteriya yoldaş venasına vena ucu isə başdan uca yerinə yetirildi.
Əməliyyatdan sonrakı reabilitasiya
Gündə 325 mq oral aspirin (1 ay ərzində), əməliyyatdan sonra zədələnmiş əzanın ağırlığını daşımağa icazə verilir, diz əyləci xəstənin lazımi vaxtda hərəkət etmək qabiliyyətindən asılı olaraq xəstənin narahatlığını azalda bilər. Tək qoltuqağacına əks dəstək ağrıları azalda bilər, lakin qoltuqağaqların uzunmüddətli dəstəyi lazım deyil. Əməliyyatdan 2 həftə sonra tikişlər çıxarıldı və Muenster və ya uzun qoldan baş barmağa gips 3 həftə yerində saxlanıldı. Bundan sonra, sınıq sağalana qədər qısa qoldan baş barmağa gips tətbiq edilir. X-şüaları 3-6 həftəlik fasilələrlə çəkilir, qırıqların sağalması KT ilə təsdiqlənir. Daha sonra tədricən aktiv və passiv əyilmə və uzatma fəaliyyətlərinə başlanılmalı, məşqlərin intensivliyi və tezliyi tədricən artırılmalıdır.
Əsas ağırlaşmalar
Diz ekleminin əsas ağırlaşmalarına diz ağrısı və ya sinir zədəsi daxildir. Diz ağrısı, əsasən, əməliyyatdan sonra 6 həftə ərzində meydana gəldi və sapen sinir zədələnməsi səbəbindən hissiyat itkisi və ya ağrılı neyroma aşkar edilmədi. Əsas bilək ağırlaşmalarına odadavamlı sümük birləşməməsi, ağrı, oynaqların sərtliyi, zəiflik, radial bilək və ya interkarpal sümüklərin mütərəqqi osteoartriti və periosteal heterotopik ossifikasiya riski də daxil edilmişdir.
Proksimal qütb avaskulyar nekroz və karpal kollaps ilə skafoid birləşmələri üçün medial bud kondilinin vaskulyarlaşdırılmış sümüyün pulsuz transplantasiyası
Göndərmə vaxtı: 28 may 2024-cü il
