Navikulyar qüsursuz nasazlıq navikulyar sümüyünün təxminən 5-15% -i, navikulyar nekrozu təxminən 3% -də meydana gəlir. Navikulyar qüsurlu risk faktorları, buraxılmış və ya gecikmiş diaqnoz, sınığı xəttinin proksimal yaxınlığını, 1 mm-dən çox yerdəyişmə və carpal qeyri-sabitliyi ilə sınıq daxildir. Təmizlənməmiş qalsa, navikulyar osteochondral nonunion, tez-tez çökən osteoartrit ilə navikulyar osteochondral nonunion kimi tanınan travmatik artrit ilə əlaqələndirilir.
Vaskulyasiyalı bir flap ilə və ya olmadan sümük bağlama navikulyar osteochondral nonunion müalicəsində istifadə edilə bilər. Bununla birlikdə, navikulyar sümüyünün proksimal qütbünün osteonekrozu olan xəstələr üçün, damar ucu olmadan sümük bağlamasının nəticələri qeyri-qənaətbəxşdir və sümük şəfalı dərəcəsi yalnız 40% -67% -dir. Bunun əksinə olaraq, damarlaşdırılmış flaps ilə sümük bağlarının şəfalı dərəcəsi 88% -91% qədər ola bilər. Klinik təcrübədəki əsas vaskulyasiya edilmiş sümük flaps 1,2-iChra -i tipli distal radius flap, sümük graft + damar paketi, damar radius flap, medial femoral condylar sümük flapı (mikroavtobusun yaranması ilə bağlıdır. Pulsuz MFC VBG-nin Metacarpal dağılması ilə navikulyar sınıqlarının müalicəsində təsirli olduğu göstərilmişdir və MFC VBG əsas tropik filial kimi enən diz arteriyasının artikal şöbəsindən istifadə edir. Digər flaps ilə müqayisədə, MFC VBG, navikulyar sümüyünün normal formasını bərpa etmək üçün kifayət qədər struktur dəstəyi təmin edir, xüsusən də əyilmiş arxa deformasiyanı (Şəkil 1) ilə navikulyar sınıq sümükdə osteokondroz Progressiv Carpal dağılması ilə Navikulyar Osteochondral Osteonekrozun müalicəsində, 1,2 ISSRA-ı distal radius flapının yalnız 40% -i bir sümük şəfalı nisbətinin olduğu bildirildi,
Şəkil 1. "Baş əyilmiş" deformasiyası ilə nəsil sümüyünün sınıqlığı, CT, təxminən 90 ° bir bucaqda, Navikulyar sümükləri arasındakı sınıq blokunu göstərir.
Əməliyyatdan əvvəl hazırlıq
Təsirə məruz qalan biləyinin fiziki müayinəsindən sonra bilək çökməsi dərəcəsini qiymətləndirmək üçün görüntü tədqiqatları aparılmalıdır. Düz rentgenograflar, sınıqların yerini, yerdəyişmə dərəcəsini və qırıq sonun rezorbsiyasının və ya sklerozunun olması üçün faydalıdır. Posterior ön şəkillər bilək çökməsi üçün, biləkdən (DISI) -nin (DISI), ≤1.52-in (hündürlüyü / eni) və ya 15 ° -dən çox olan radial şiddətli bir açıdan istifadə edərək, biləklərin (dissi) qiymətləndirilməsi üçün istifadə olunur. MHİ və ya CT, navikulyar sümük və ya osteonekrozun norignment diaqnozuna kömək edə bilər. Navikul bucağı> 45 ° ilə navikulyar sümüyü olan radioqrafiya və ya oblique sagittal ct "Geri Deformasiyanı əyilmiş" kimi tanınan Navikulyar sümüyünün qısaldılmasını təklif edir.
Göstərişlər və əks göstərişlər:
Geri deformasiya və dissi ilə nuricular osteochondral nonunion; MHİ, navikulyar sümüyünün, turniketin intraoperativin gevşetin və nəsil sümüyünün qırıq ucunun müşahidə olunan izchemik nekrozu şoular hələ də ağ sklerotik sümükdür; İlkin toy sümük sümüklərinin və ya vida daxili fiksasiyanın uğursuzluğu böyük bir VGB struktur sümük bağlama (> 1CM3) tələb edir. radial karpal birləşməsinin osteoartritinin əməliyyat və ya intraoperativ tapıntıları; Yıxılan osteoartritin yıxılması ilə əhəmiyyətli bir navikulyar qüsursuz nasazlıq baş vermişsə, bilək denervasiyası, navikulyar osteotomiya, dördbucaqlı füzyon, proksimal karpal osteotomiyası, ümumi karpal qaynaşma və s.); Navikulyar qüsursuz nekroz, lakin normal navikulyar sümük morfologiyası ilə (məsələn, əvəzsiz navikulyar xəritəsiz qırıqdır, proxumal dirəyə zəif qan tədarükü); osteonekroz olmadan navikulyar qüsursuzluqların qısaldılması. (1,2-ICSRA, distal radius flapının əvəzedicisi kimi istifadə edilə bilər).
Tətbiqi anatomiya
MFC VBG, bir sıra kiçik intersous trofoblastik gəmilər (orta, 20-50), ən bol qan tədarükü medial femoral kondyle (orta 6.4), ardından daha üstün (orta 4.9) (Şəkil 2)) tərəfindən daha çox qan tədarükü ilə təmin olunur. Bu trofoblastik gəmilər, əsasən enən genikülməli arteriya (DGA) və / və ya üstün medial genikulyasiya arteriya (SMGA), bu da artikulyar, əzələli qarğıdalı və / və ya saphenous sinir filiallarına səbəb olan üstün medial genikulyasiya arteriya (SMGA) tərəfindən təmin edilmişdir. DGGA, səthi femoral arteriya proksimal, medial malleolusun medial ehtiyatı və ya 1,7 sm məsafədə (10.5-17.5 sm) və budaqlanma sabitliyinin sabitliyi 89% (Şəkil 3) 89% məsafədədir. DGGA, 100% budaqlama sabitliyi və təxminən 0,78 mm olan bir kadavrın səthinə medial malleolus fissure və ya proksimal üçün səthi malleolus qırğınlarına qədər səthi femoral arteriyadan, medial malleolus fissure və ya proksimal. Buna görə də, ya DGA ya da SMGA qəbul edilə bilər, baxmayaraq ki, əvvəlki tibiae üçün uzunluğu və damarın diametri olduğuna görə.
Şəkil 2. MFC Trofoblast gəmilərinin dörd kvadrant damarları, semiteninosus və medial girov ligamenti arasındakı üfüqi xətt boyunca, daha böyük trochanter b, patella C, ön dirək xəttinin xətti, ön menisküs D.
Şəkil 3. MFC Damar Anatomiyası: (a) Oxşar budaqlar və MFC Trofoblastik damar anatomiyası, (b) Birgə xəttdən damar mənşəli məsafə
Cərrahi giriş
Xəstə əl əməliyyatı masasına yerləşdirilən təsirlənmiş ekstremite ilə ümumi anesteziya altında yerləşir. Ümumiyyətlə, donor sümük flapı, xəstənin əməliyyatdan sonra balalarla hərəkət edə bilməsi üçün IPsilateral medial femoral kondyle-dən götürülmüşdür. Əvvəlki travma və ya dizin eyni tərəfindəki əməliyyatın tarixi varsa, kontralateral diz də seçilə bilər. Diz bükülmüşdür və kalça xarici olaraq dönmüşdür və turniketlər həm yuxarı, həm də alt ekstremitələrə tətbiq olunur. Cərrahi yanaşma, eninə carpal tunelinə 8 sm-ni proksimal tunel üçün 8 sm proksimal, radial fleksor carpi radialis tendonunun radial kənarından uzaqlaşmaq və sonra baş barmağın altındakı tonneldə bükülmə, daha çox trochanterin səviyyəsinə qədər uzanır. Radial Longissimus tendonunun tendon örtüyü kəsilir və tendon, tendon, navikulyar sümüyünün daha çox təsirlənməsinə imkan verən radial ağrılı və radial navikulyar titulların yanan yumşaq toxumalarında kəskin parçalanma məruz qalır. Nonunion sahəsini, artikulyar qığırdaq keyfiyyətini və navikulyar sümüyünün izchaemiyası dərəcəsini təsdiqləyin. Turniketi gevşetdikdən sonra, işemik nekrozun olub olmadığını müəyyənləşdirmək üçün punktasiya qanaxma üçün nağıl sümüyünün proksimal qütbüsünə baxın. Navikulyar nekroz radial carpal və ya intercarpal artrit ilə əlaqəli deyilsə, MFC VGB istifadə edilə bilər.
Şəkil 4. A) kəsik, eninə carpal tunelinə 8 sm proksimal başlayır və radial fleksor carpi radialis tendonunun baş barmağının distal hissəsinə qədər uzanan, eninə Carpal tunelindəki baş barmağın alt hissəsinə qədər uzanır. (B) Radial Longissimus tendonunun tendon örtüyü kəsilir və tendon ulnarly tərtib edilir və navikulyar sümüyü radial ağlası və radial navikulyar baş ligamentləri boyunca kəskin parçalanma məruz qalır. (C) navikulyar osseus pozğunluğunun ərazisini müəyyənləşdirin.
15-20 sm uzunluğunda bir kəsik, medial femoral əzələlərinin posterior sərhədi boyunca diz ortaq xəttinə proksimallaşdırılır və MFC qan tədarükünü ortaya qoymaq üçün öndənrələndir (Şəkil qan tədarükü ümumiyyətlə DGA və SMGA, DGA-nın daha böyük birgə filialını və müvafiq müşayiət olunan damarını alır. Damar pedicle yaxından sərbəst buraxılır, periosteumu və sümüklü trofoblastik damarları qorumaq üçün qayğıdan azad edilir.
Şəkil 5. MFC-yə cərrahi giriş: (a) 15-20 sm uzunluğunda bir kəsik, diz eklemdən medial femur əzələlərinin posterior sərhədində müəyyən edilir. (B) MPC qan tədarükünü ifşa etmək üçün əzələ öndən geri çəkilir ..
Navikulyar sümüyünün hazırlanması
Navikulyar dissi deformasiyası düzəldilməlidir və normal bir radial həyasız bucağı bərpa etmək üçün flüoroskopiya altında biləyi bükməklə implantasiyadan əvvəl hazırlanmış osteokondral sümük bağlama sahəsi (Şəkil 6). 0.0625 metrlik (təxminən 1,5 mm) KIRSCHNNER PİN kodu, Radial Lunate birləşməsini düzəltmək üçün dorsaldan metakarpala qədər penkana qədər qazılır və bilək düzəldildikdə, navikulyar qüsursuz boşluğu məruz qalır. Sınıq sahəsi yumşaq toxuma təmizləndi və bir boşqab yayıcı ilə açıldı. Kiçik bir qarşılıqlı bir görmə sümüyü düzləşdirmək və implant flapının, navikulyar boşluğunun dorsal tərəfində daha geniş boşluqla işlənməsini tələb edən bir pazdan daha çox düzbucaqlı bir quruluşa bənzəməsini təmin edir. Boşluğu açdıqdan sonra, qüsur, bağçanın hər tərəfində ümumiyyətlə 10-12 mm olan sümük bağının dərəcəsini müəyyən etmək üçün üç ölçüdə ölçülür.
Şəkil 6. Navikulyarın əyilmiş arxa deformasiyasının düzəldilməsi, normal-ayələrin tənzimlənməsini bərpa etmək üçün biləklərin flüoroskopik fleksiyası ilə düzəldilməsi. 0.0625 metrlik (təxminən 1,5 mm) KIRSCHNER KIRSCHNER PİN kodu, radial həyasız birləşməni düzəltmək üçün radial şiddətli birləşməni açmaq və navikulyar sümüyünün normal hündürlüyünün normal hündürlüyünü bərpa etmək üçün, qol ölçüsünün ölçüsü ilə tutulması lazım olacaq.
Osteotomiya
Medial femoral kondyle'nin vaskulyasiya edilmiş sahəsi sümük çıxarılması sahəsi olaraq seçilir və sümük çıxarılması sahəsi adekvat şəkildə qeyd olunur. Medial girov ligamentinə xəsarət yetirməmək üçün diqqətli olun. Periosteum, arzu olunan flap üçün müvafiq ölçüdə uyğun bir sümük flapı, çömçə bütövlüyünü təmin etmək üçün 45 ° -də 45 ° -də kəsilmiş ikinci bir sümük bloku ilə kəsilmiş mişarla kəsilmişdir. 7).). Periosteum, kortikal sümüyü və flapın ləğvi sümüyünü ayırmaq üçün qayğı göstərilməlidir. Alt ekstremal turniket, flap vasitəsilə qan axını müşahidə etmək üçün buraxılmalıdır və damar pedikülü sonrakı damar anastomozuna icazə vermək üçün ən azı 6 sm-ə yaxından azad edilməlidir. Lazım gələrsə, femoral kondyle çərçivəsində az miqdarda ləğv olunan sümük də davam etdirilə bilər. Femur Condylar qüsuru bir sümük bağlama əvəzedicisi ilə doldurulur və kəsik təbəqə ilə kəsik və qapalı təbəqədir.
Şəkil 7. Mfc sümük flapının çıxarılması. (A) navikulyar məkanı doldurmaq üçün kifayət qədər osteotomiya ərazisi qeyd olunur, periosteum, istənilən flap üçün uyğun ölçülü düzbucaqlı sümük flapı qarşılıqlı bir mişarla kəsilir. (B) Çömçə bütövlüyünü təmin etmək üçün ikinci bir sümük parçası 45 ° -də bir tərəfi kəsilir.
Flap implantasiya və fiksasiya
Sümük flapı, damar pedikülünü sıxışdırmamağa və ya periosteumu şerid etməməyə diqqət yetirərək uyğun formaya işarə edir. Flap, navikulyar sümük qüsurunun ərazisinə yumşaq bir şəkildə implantasiya olunur, zərbədən qaçır və içi boş olan nasazlıq vintləri ilə düzəldilmişdir. İmplantasiya edilmiş sümük blokunun palmarın marjasının navikulyar sümüyünün palmarın marjası ilə və ya təqib etməmək üçün bir az depressiyaya uğramadığını təmin etmək üçün qayğı göstərildi. Fluoroskopiya, navikulyar sümük morfologiyasını, güc xəttini və vida mövqeyini təsdiqləmək üçün edildi. Anastomomozu, radial arteriya ucundakı və radial arteriya yoldaşı damarın ucuna qədər olan radial arteriya damarının ucu (Şəkil 8). Birgə kapsul təmir olunur, ancaq damar pedikülündən çəkinir.
Şəkil 8. Sümük flap implantasiyası, fiksasiya və damar anastomozu. Sümük flapı navikulyar sümük qüsurunun ərazisinə yumşaq bir şəkildə implantasiya olunur və içi boşluqlu vintlər və ya Kirschner sancaqları ilə sabitlənir. İmplantasiya edilmiş sümük blokunun metacarpal marjasının metakarpal marjası, navikulyar sümüyünün metakarpal marjası ilə çırpılır və ya ifraz etməmək üçün yüngülcə depressiyaya düşür. Damar çubuğu arteriyasının radial arteriyaya son nöqtəsi sona çatdı və radial arteriya yoldaşı damarına damar ucu sona çatdı.
Əməliyyatdan sonrakı reabilitasiya
Gündə 325 mq ağız (1 aydır), təsirlənmiş əzanın payından sonrakı çəkisi icazə verilir, diz əyləci xəstənin lazımi anda hərəkət etmək qabiliyyətindən asılı olaraq xəstənin narahatlığını azalda bilər. Tək bir cutch-in kontralateral dəstəyi ağrıları azalda bilər, lakin uzunmüddətli zəriflərin uzunmüddətli dəstəyi lazım deyil. Əməliyyatdan 2 həftə sonra dikişlər qaldırıldı və muenster və ya uzun bir qolun baş barmağına 3 həftə davam etdi. Bundan sonra, baş barmağına qısa qol, qırıq sağalmayana qədər istifadə olunur. X-şüalar 3-6 həftəlik fasilələrlə alınır və sınıq şəfa CT tərəfindən təsdiqlənir. Bundan sonra aktiv və passiv fleksiyon və genişləndirmə işləri tədricən başlamalı və məşqin intensivliyi və tezliyi tədricən artırılmalıdır.
Əsas fəsadlar
Diz ekleminin əsas fəsadları diz ağrısı və ya sinir zədəsi daxildir. Diz ağrısı, əsasən əməliyyatdan 6 həftə sonra meydana gəldi və sühenous sinir zədəsi səbəbiylə sensor itkisi və ya ağrılı nevroma tapılmadı. Əsas bilək ağırlaşmalarına odadavamlı sümük tualeti, ağrı, birgə sərtlik, zəiflik, radial bilək və ya intercarpal sümüklərin mütərəqqi osteoartriti və periosteal heterotopik ossifikasiyanın riski də olduğu bildirildi.
PULSUZ Medial Femoral Condyle Proximal qütblü avaskulyar nekroz və carpal dağılması ilə skaphoid nonunions üçün vaskulyasiya olunmuş sümük bağlaması
Time vaxt: May-28-2024
