Navikulyar sümüyün bütün kəskin sınıqlarının təxminən 5-15%-də, navikulyar nekroz isə təxminən 3%-də baş verir. Navikulyar sümüyün sınığı üçün risk faktorlarına diaqnozun gecikməsi və ya gecikməsi, sınıq xəttinin proksimal yaxınlığı, 1 mm-dən çox yerdəyişmə və karpal qeyri-sabitliklə sınıq daxildir. Müalicə edilmədikdə, navikulyar osteoxondral birləşmənin pozulması tez-tez travmatik artrit, həmçinin çökən osteoartrit ilə müşayiət olunan navikulyar osteoxondral birləşmənin pozulması ilə əlaqələndirilir.
Damarlaşmış qapaqlı və ya qapaqsız sümük transplantasiyası navikulyar osteokondral birləşmənin pozulmasını müalicə etmək üçün istifadə edilə bilər. Lakin, navikulyar sümüyün proksimal qütbünün osteonekrozu olan xəstələrdə damar ucu olmadan sümük transplantasiyasının nəticələri qənaətbəxş deyil və sümük sağalma nisbəti cəmi 40%-67% təşkil edir. Bunun əksinə olaraq, damarlaşmış qapaqlı sümük transplantasiyalarının sağalma nisbəti 88%-91%-ə qədər yüksək ola bilər. Klinik praktikada əsas damarlaşmış sümük qapaqlarına 1,2-ICSRA uclu distal radius qapağı, sümük transplantatı + damar dəstəsi implantı, ovuc radius qapağı, damarlaşmış ucu olan sərbəst qalça sümüyü qapağı və medial femur kondilar sümük qapağı (MFC VBG) və s. daxildir. Damarlaşmış uclu sümük transplantasiyasının nəticələri qənaətbəxşdir. Sərbəst MFC VBG-nin metakarpal çökmə ilə navikulyar sınıqların müalicəsində təsirli olduğu göstərilmişdir və MFC VBG əsas trofik şaxə kimi enən diz arteriyasının oynaq şaxəsindən istifadə edir. Digər qapaqlarla müqayisədə, MFC VBG, xüsusən də əyilmiş bel deformasiyası ilə müşayiət olunan navikulyar sınıq osteokondrozunda navikulyar sümüyün normal formasını bərpa etmək üçün kifayət qədər struktur dəstək təmin edir (Şəkil 1). Proqressiv karpal çökməsi ilə müşayiət olunan navikulyar osteokondral osteonekrozun müalicəsində, 1,2-ICSRA uclu distal radius qapağının sümük sağalma nisbətinin yalnız 40% olduğu, MFC VBG-nin isə sümük sağalma nisbətinin 100% olduğu bildirilir.
Şəkil 1. "Əyilmiş bel" deformasiyası ilə qayıq sümüyünün sınığı, KT qayıq sümüyləri arasında təxminən 90° bucaq altında sınıq blokunu göstərir.
Əməliyyatdan əvvəlki hazırlıq
Təsirə məruz qalan biləyin fiziki müayinəsindən sonra biləyin çökmə dərəcəsini qiymətləndirmək üçün görüntüləmə tədqiqatları aparılmalıdır. Sınıq yerini, yerdəyişmə dərəcəsini və sınıq ucunun rezorbsiya və ya sklerozunun mövcudluğunu təsdiqləmək üçün sadə rentgenoqrafiyalar faydalıdır. Arxa ön görüntülər, dəyişdirilmiş bilək hündürlüyü nisbəti (hündürlük/en) ≤1.52 və ya 15°-dən çox radial aypara bucağı istifadə edərək bilək çökməsini, biləyin dorsal qeyri-sabitliyini (DISI) qiymətləndirmək üçün istifadə olunur. MRT və ya KT, navikulyar sümüyün uyğunsuzluğunu və ya osteonekrozu diaqnoz etməyə kömək edə bilər. Navikulyar bucağı >45° olan navikulyar sümüyün yan rentgenoqrafiyaları və ya oblik sagittal KT, "əyilmiş bel deformasiyası" kimi tanınan navikulyar sümüyün qısalmasını göstərir. MRT T1, T2 aşağı siqnalı navikulyar sümüyün nekrozunu göstərir, lakin MRT-nin sınığın sağalmasını təyin etməkdə heç bir açıq əhəmiyyəti yoxdur.
Göstərişlər və əks göstərişlər:
Əyilmiş bel deformasiyası və DISI ilə birlikdə navikulyar osteokondral birləşmənin olmaması; MRT navikulyar sümüyün işemik nekrozunu, turniketin əməliyyat zamanı boşalmasını və navikulyar sümüyün qırıq ucunun hələ də ağ sklerotik sümük olduğunu göstərir; ilkin paz sümük peyvəndinin və ya vintli daxili fiksasiyanın uğursuzluğu böyük bir VGB struktur sümük peyvəndi tələb edir (>1 sm3). Radial bilək oynağının osteoartritinin əməliyyatdan əvvəlki və ya əməliyyat zamanı aşkarlanması; çökən osteoartrit ilə birlikdə əhəmiyyətli navikulyar birləşmə baş veribsə, bilək denervasiyası, navikulyar osteotomiya, dördbucaqlı birləşmə, proksimal bilək osteotomiyası, tam karpal birləşmə və s. tələb oluna bilər; navikulyar birləşmə, proksimal nekroz, lakin normal navikulyar sümük morfologiyası ilə (məsələn, proksimal qütbə zəif qan tədarükü ilə yerdəyişməmiş navikulyar sınıq); osteonekroz olmadan navikulyar birləşmənin qısalması. (1,2-ICSRA distal radius qapağının əvəzedicisi kimi istifadə edilə bilər).
Tətbiqi Anatomiya
MFC VBG bir sıra kiçik sümükarası trofoblastik damarlar (orta hesabla 30, 20-50) tərəfindən təmin edilir, ən çox qan tədarükü medial femur kondilinin arxadan aşağısında (orta hesabla 6.4), ardınca isə öndən yuxarıda (orta hesabla 4.9) olur (Şəkil 2). Bu trofoblastik damarlar əsasən enən genikulyar arteriya (DGA) və/və ya səthi femur arteriyasının bir qolu olan və eyni zamanda oynaq, əzələ-dəri və/və ya saphenöz sinir şaxələrinə səbəb olan yuxarı medial genikulyar arteriya (SMGA) tərəfindən təmin edilirdi. DGA, medial malleolusun medial eminensinə proksimal olan səthi femur arteriyasından və ya oynaq səthindən 13.7 sm proksimal məsafədə (10.5-17.5 sm) yaranmışdır və meyit nümunələrində budaqlanmanın sabitliyi 89% təşkil etmişdir (Şəkil 3). DGA, medial malleolus çatından 13,7 sm (10,5 sm-17,5 sm) proksimal və ya oynaq səthindən proksimal olaraq səthi bud arteriyasından başlayır, kadavra nümunəsi 100% budaqlanma stabilliyi və təxminən 0,78 mm diametr göstərir. Buna görə də, ya DGA, ya da SMGA məqbuldur, baxmayaraq ki, damarın uzunluğu və diametrinə görə birincisi tibia üçün daha uyğundur.
Şəkil 2. Yarımtendon və medial kollateral bağ A, böyük trokanter B xətti, diz qapağının yuxarı qütbünün xətti C, ön menisk D xətti arasında üfüqi xətt boyunca MFC trofoblast damarlarının dörd kvadrant paylanması.
Şəkil 3. MFC damar anatomiyası: (A) Sümükdən kənar budaqlar və MFC trofoblastik damar anatomiyası, (B) Damar mənşəyinin oynaq xəttindən məsafəsi
Cərrahi giriş
Xəstə ümumi anesteziya altında arxası üstə uzanmış vəziyyətdə yerləşdirilir, təsirlənmiş ətraf isə əl əməliyyatı masasına qoyulur. Ümumiyyətlə, donor sümük qapağı ipsilateral medial femur kondilasından götürülür ki, xəstə əməliyyatdan sonra qoltuqağacı ilə hərəkət edə bilsin. Dizin eyni tərəfində əvvəlki travma və ya əməliyyat tarixçəsi varsa, kontralateral diz də seçilə bilər. Diz bükülür və bud xarici fırlanır və həm yuxarı, həm də aşağı ətraflara turniketlər tətbiq olunur. Cərrahi yanaşma uzadılmış Russe yanaşması idi, kəsik eninə karpal tuneldən 8 sm proksimaldan başlayır və radial fleksor karp radialis vətərinin radial kənarından distal istiqamətdə uzanır və sonra eninə karpal tuneldə baş barmağın əsasına doğru qatlanır və böyük trokanter səviyyəsində bitir. Radial longissimus vətərinin vətər qişası kəsilir və vətər dirsək istiqamətində çəkilir və radial ayvari və radial navikulyar baş bağları boyunca kəskin şəkildə disseksiya yolu ilə navikulyar sümüyü açılır, navikulyar sümüyün periferik yumşaq toxumaları diqqətlə ayrılır ki, navikulyar sümüyün daha da açılmasına imkan verilsin (Şəkil 4). Birləşməmə sahəsini, oynaq qığırdağının keyfiyyətini və navikulyar sümüyün işemiya dərəcəsini təsdiqləyin. Turniketi boşaltdıqdan sonra, işemik nekrozun olub-olmadığını müəyyən etmək üçün navikulyar sümüyün proksimal qütbündə nöqtəli qanaxma müşahidə edin. Əgər navikulyar nekroz radial karpal və ya interkarpal artrit ilə əlaqəli deyilsə, MFC VGB istifadə edilə bilər.
Şəkil 4. Navikulyar cərrahi yanaşma: (A) Kəsik eninə karpal tuneldən 8 sm proksimal məsafədən başlayır və radial fleksor karpi radialis vətərinin radial kənarını kəsiyin distal hissəsinə qədər uzadır, bu hissə eninə karpal tuneldə baş barmağın əsasına doğru qatlanır. (B) Radial longissimus vətərinin vətər qişası kəsilir və vətər dirsək istiqamətində çəkilir və navikulyar sümüyü radial ayvari və radial navikulyar baş bağları boyunca kəskin şəkildə parçalanaraq açıq qalır. (C) Navikulyar sümük kəsikliyinin sahəsini müəyyən edin.
Medial bud əzələsinin arxa sərhədi boyunca diz oynağı xəttinə proksimal olaraq 15-20 sm uzunluğunda bir kəsik edilir və əzələ MFC qan tədarükünü ortaya çıxarmaq üçün önə doğru geri çəkilir (Şəkil 5). MFC qan tədarükü ümumiyyətlə DGA və SMGA-nın oynaq şaxələri tərəfindən təmin edilir və adətən DGA-nın daha böyük oynaq şaxəsini və müvafiq müşayiət olunan venanı tutur. Damar pedikülü proksimal olaraq sərbəst buraxılır və sümük səthindəki periosteumu və trofoblastik damarları qorumağa diqqət yetirilir.
Şəkil 5. MFC-yə cərrahi giriş: (A) Diz oynağı xəttindən medial bud əzələsinin arxa sərhədi boyunca proksimal olaraq 15-20 sm uzunluğunda kəsik edilir. (B) MFC qan tədarükünü ortaya çıxarmaq üçün əzələ önə doğru geri çəkilir.
Navikulyar sümüyün hazırlanması
Navikulyar DISI deformasiyası düzəldilməli və implantasiyadan əvvəl osteokondral sümük transplantatı sahəsi hazırlanmalı və normal radial ay sümüyü bucağını bərpa etmək üçün flüoroskopiya altında biləyi bükərək osteoxondral sümük transplantatı sahəsi hazırlanmalıdır (Şəkil 6). Radial ay sümüyü oynağını fiksasiya etmək üçün dorsaldan metakarpala perkutan şəkildə 0,0625 fut (təxminən 1,5 mm) Kirschner sancağı dəlik açılır və bilək düzəldildikdə navikulyar malunion boşluğu açılır. Sınıq boşluğu yumşaq toxumadan təmizləndi və lövhə yayıcı ilə daha da açıldı. Sümüyü düzləşdirmək və implant qapağının pazdan daha çox düzbucaqlı bir quruluşa bənzəməsini təmin etmək üçün kiçik bir qarşılıqlı mişar istifadə olunur, bu da navikulyar boşluğun dorsal tərəfdən daha geniş bir boşluqla işlənməsini tələb edir. Boşluğu açdıqdan sonra, adətən transplantatın hər tərəfində 10-12 mm uzunluğunda olan sümük transplantının ölçüsünü müəyyən etmək üçün qüsur üç ölçüdə ölçülür.
Şəkil 6. Normal radial-aysal uyğunlaşmanı bərpa etmək üçün biləyin flüoroskopik fleksiyası ilə navikulyarın əyilmiş arxa deformasiyasının korreksiyası. Radial aysal oynağını fiksasiya etmək üçün dorsaldan metakarpala perkutan şəkildə 0,0625 fut (təxminən 1,5 mm) Kirschner sancağı dəlik açılır və navikulyar malunion boşluğu aşkar edilir və bilək düzəldildikdə navikulyar sümüyün normal hündürlüyü bərpa olunur, boşluğun ölçüsü isə tutulmalı olan qapağın ölçüsünü proqnozlaşdırır.
Osteotomiya
Sümük çıxarılma sahəsi kimi medial bud sümüyünün damarlaşmış sahəsi seçilir və sümük çıxarılma sahəsi lazımi şəkildə işarələnir. Medial kollateral bağı zədələməməyə diqqət yetirin. Periosteum kəsilir və istədiyiniz qapaq üçün uyğun ölçülü düzbucaqlı sümük qapağı qarşılıqlı mişarla kəsilir, qapağın bütövlüyünü təmin etmək üçün bir tərəfi boyunca 45° bucaq altında ikinci bir sümük bloku kəsilir (Şəkil 7). 7). Qapağın periosteumunu, kortikal sümüyünü və kanselyar sümüyünü ayırmamağa diqqət yetirilməlidir. Qapaqdan qan axını müşahidə etmək üçün aşağı ətraf turniketi buraxılmalı və sonrakı damar anastomozu üçün damar pedikülü ən azı 6 sm proksimal olaraq buraxılmalıdır. Lazım gələrsə, bud sümüyünün içərisində az miqdarda kanselyar sümüyün davam etdirilməsi mümkündür. Bud kondilyası qüsuru sümük transplantatı əvəzedicisi ilə doldurulur və kəsik drenaj edilir və təbəqə-təbəqə bağlanır.
Şəkil 7. MFC sümük qapağının çıxarılması. (A) Navikulyar boşluğu doldurmaq üçün kifayət qədər osteotomiya sahəsi işarələnir, periosteum kəsilir və istədiyiniz qapaq üçün uyğun ölçüdə düzbucaqlı sümük qapağı qarşılıqlı mişarla kəsilir. (B) Qapağın bütövlüyünü təmin etmək üçün bir tərəf boyunca 45° bucaq altında ikinci bir sümük parçası kəsilir.
Qapaq implantasiyası və fiksasiyası
Sümük qapağı damar pedikülünü sıxmamağa və ya periosteumu soymamağa diqqət yetirərək müvafiq formaya gətirilir. Qapaq perkussiyadan qaçınaraq, navikulyar sümük qüsuru sahəsinə yumşaq bir şəkildə implantasiya edilir və içi boş navikulyar vintlərlə bərkidilir. İmplantasiya edilmiş sümük blokunun ovuc kənarının navikulyar sümüyün ovuc kənarı ilə eyni səviyyədə olmasına və ya zərbənin qarşısını almaq üçün bir qədər basılmasına diqqət yetirilir. Navikulyar sümük morfologiyasını, qüvvə xəttini və vint mövqeyini təsdiqləmək üçün flüoroskopiya aparıldı. Damar qapağı arteriyasını radial arteriya ucundan yan tərəfə, venoz ucunu isə radial arteriya müşayiət edən vena ucundan uca anastomoz edin (Şəkil 8). Oynaq kapsulası bərpa olunur, lakin damar pedikülü çıxarılmır.
Şəkil 8. Sümük qapağının implantasiyası, fiksasiyası və damar anastomozu. Sümük qapağı navikulyar sümük qüsuru sahəsinə yumşaq bir şəkildə implantasiya edilir və içi boş navikulyar vintlər və ya Kirschner sancaqları ilə bərkidilir. İmplantasiya edilmiş sümük blokunun metakarpal kənarının navikulyar sümüyün metakarpal kənarı ilə eyni səviyyədə olmasına və ya zərbənin qarşısını almaq üçün bir qədər basılmasına diqqət yetirilir. Damar qapağı arteriyasının radial arteriyaya anastomozu başdan sona, venanın ucu isə radial arteriya müşayiət edən venaya başdan sona anastomozu aparılmışdır.
Əməliyyatdan sonrakı reabilitasiya
Gündə 325 mq aspirin qəbul etmək (1 ay ərzində), əməliyyatdan sonra təsirlənmiş ətrafa ağırlıq daşımağa icazə verilir, diz əyləci xəstənin narahatlığını azalda bilər, bu, xəstənin düzgün vaxtda hərəkət etmək qabiliyyətindən asılıdır. Tək bir qoltuqağacının kontralateral dəstəyi ağrını azalda bilər, lakin qoltuqağaclarının uzunmüddətli dəstəyi lazım deyil. Tikişlər əməliyyatdan 2 həftə sonra çıxarıldı və Münster və ya uzun qoldan baş barmağa qədər gips sarğısı 3 həftə ərzində yerində saxlanıldı. Bundan sonra sınıq sağalana qədər qısa qoldan baş barmağa qədər gips sarğısı istifadə olunur. Rentgen şüaları 3-6 həftəlik fasilələrlə çəkilir və sınığın sağalması KT ilə təsdiqlənir. Daha sonra aktiv və passiv fleksiyon və uzatma fəaliyyətlərinə tədricən başlamaq və məşqlərin intensivliyi və tezliyi tədricən artırılmalıdır.
Əsas fəsadlar
Diz oynağının əsas ağırlaşmalarına diz ağrısı və ya sinir zədələnməsi daxildir. Diz ağrısı əsasən əməliyyatdan 6 həftə sonra baş vermiş və saphenöz sinir zədələnməsi səbəbindən heç bir duyğu itkisi və ya ağrılı neyroma aşkar edilməmişdir. Əsas bilək ağırlaşmalarına refrakter sümük birləşməməsi, ağrı, oynaq sərtliyi, zəiflik, radial bilək və ya biləkarası sümüklərin proqressiv osteoartriti və periosteal heterotopik sümükləşmə riski də daxil olmuşdur.
Proksimal Qütb Avaskulyar Nekroz və Karpal Çöküşü ilə Skafoid Birləşmələri üçün Pulsuz Medial Femoral Kondil Damarlaşmış Sümük Qrefti
Yayımlanma vaxtı: 28 may 2024
