Son bir neçə onillikdə 65 yaş və daha yuxarı xəstələrdə proksimal baldır sümüyünün sınıqlarının (PHF) tezliyi 28% -dən çox, cərrahi əməliyyatlar isə 10% -dən çox artmışdır. Aydındır ki, sümük sıxlığının azalması və yıxılmaların sayının artması artan yaşlı populyasiyada əsas risk faktorlarıdır. Köçürülən və ya qeyri-sabit PHF-ləri idarə etmək üçün müxtəlif cərrahi müalicələr mövcud olsa da, yaşlılar üçün ən yaxşı cərrahi yanaşma haqqında konsensus yoxdur. Bucaq sabitləşdirmə lövhələrinin inkişafı PHF-lərin cərrahi müalicəsi üçün müalicə variantını təmin etdi, lakin 40% -ə qədər yüksək ağırlaşma dərəcəsi nəzərə alınmalıdır. Ən çox bildirilənlər vida yerindən çıxması və humerus başının avaskulyar nekrozu (AVN) ilə müşayiət olunan adduksiyanın çökməsidir.
Sınığın anatomik kiçildilməsi, humerus momentinin bərpası və vintin dərialtı fiksasiyasının dəqiq aparılması belə ağırlaşmaları azalda bilər. Osteoporozun səbəb olduğu proksimal humerusun sümük keyfiyyətinin pozulması səbəbindən vintlə fiksasiyaya nail olmaq çox vaxt çətindir. Bu problemi həll etmək üçün vida ucunun ətrafına polimetilmetakrilat (PMMA) sümük sementi tətbiq etməklə zəif sümük keyfiyyəti ilə sümük-vint interfeysinin gücləndirilməsi implantın fiksasiya gücünü artırmaq üçün yeni yanaşmadır.
Cari tədqiqat, 60 yaşdan yuxarı xəstələrdə bucaqlı stabilizasiya plitələri və əlavə vida ucunun artırılması ilə müalicə olunan PHF-lərin rentgenoqrafik nəticələrini qiymətləndirmək və təhlil etmək məqsədi daşıyırdı.
Ⅰ.Material və Metod
Cəmi 49 xəstəyə PHF-lər üçün vintlər ilə bucaq-stabilləşdirilmiş örtük və əlavə sement artımı aparıldı və 24 xəstə daxiletmə və istisna meyarlarına əsasən tədqiqata daxil edildi.
Bütün 24 PHF əməliyyatdan əvvəl CT taramalarından istifadə edərək Sukthankar və Hertel tərəfindən təqdim edilən HGLS təsnifat sistemindən istifadə edərək təsnif edildi. Əməliyyatdan əvvəl rentgenoqrafiya, eləcə də əməliyyatdan sonrakı düz rentgenoqrafiya qiymətləndirilir. Sınığın adekvat anatomik azalması, humerus başının vərəmi yenidən azaldıldığında və 5 mm-dən az boşluq və ya yerdəyişmə göstərdikdə əldə edilmiş hesab edilmişdir. Adduksiya deformasiyası baldır sümüyünün başının humerus şaftına nisbətən 125°-dən az meyli, valgus deformasiyası isə 145°-dən çox olması kimi müəyyən edilir.
İlkin vida penetrasiyası, humerus başının medullar korteksinin sərhədinə nüfuz edən vint ucu kimi müəyyən edildi. İkinci dərəcəli sınıq yerdəyişməsi əməliyyatdaxili rentgenoqrafiya ilə müqayisədə təkrar rentgenoqrafiyada azalmış vərəmin 5 mm-dən çox yerdəyişməsi və/və ya baş parçasının meyl bucağının 15°-dən çox dəyişməsi kimi müəyyən edilmişdir.
Bütün əməliyyatlar deltopektoral əsas yanaşma ilə həyata keçirilir. Sınıqların azaldılması və boşqabın yerləşdirilməsi standart şəkildə həyata keçirilmişdir. Vida-sement böyütmə texnikası vida ucunun artırılması üçün 0,5 ml sementdən istifadə edilmişdir.
İmmobilizasiya əməliyyatdan sonra 3 həftə ərzində çiyin üçün xüsusi qol sapanda həyata keçirildi. Tam hərəkət diapazonuna (ROM) nail olmaq üçün əməliyyatdan 2 gün sonra ağrı modulyasiyası ilə erkən passiv və köməkçi aktiv hərəkətə başlandı.
Ⅱ.Nəticə.
Nəticələr: Orta yaş 77,5 (aralıq, 62-96) olan 24 xəstə daxil edildi. İyirmi biri qadın, üçü isə kişi idi. Beş 2 hissəli sınıq, 12 3 hissəli sınıq və yeddi 4 hissəli sınıq bucaqlı sabitləşdirmə lövhələri və əlavə vida-sement gücləndirilməsi ilə cərrahi müalicə edildi. 24 sınıqdan üçü baldır sümüyünün sınığı olub. 24 xəstədən 12-də anatomik azalma əldə edilmişdir; medial korteksin tam azalması 24 xəstənin 15-də (62,5%) əldə edilmişdir. Əməliyyatdan sonrakı 3 ayda erkən revizyon əməliyyatı tələb edən 3 xəstə istisna olmaqla, 21 xəstədən 20-si (95,2%) sınıq birləşməsinə nail olmuşdur.
Bir xəstədə əməliyyatdan 7 həftə sonra erkən ikincili yerdəyişmə (baz sümüyü başı parçasının arxaya fırlanması) inkişaf etmişdir. Əməliyyatdan 3 ay sonra revers total çiyin artroplastikası ilə revizyon həyata keçirildi. Əməliyyatdan sonrakı rentgenoqrafik müayinə zamanı 3 xəstədə (onlardan 2-si baz sümüyünün sınığı olub) kiçik intraartikulyar sement sızması (oynaqda böyük eroziya olmadan) səbəbindən ilkin vida penetrasiyası müşahidə edilmişdir. 2 xəstədə bucaq stabilləşdirmə lövhəsinin C təbəqəsində, digərində isə E təbəqəsində vintin nüfuz etməsi aşkar edilmişdir (şək. 3). Bu 3 xəstədən 2-də sonradan avaskulyar nekroz (AVN) inkişaf etmişdir. Xəstələr AVN-nin inkişafı ilə əlaqədar revizyon əməliyyatı keçirdilər (Cədvəl 1, 2).
Ⅲ.Müzakirə.
Proksimal humeral sınıqlarda (PHF) avaskulyar nekrozun (AVN) inkişafı ilə yanaşı, ən çox rast gəlinən fəsad, humerus başı fraqmentinin sonrakı adduksiya çökməsi ilə vida yerindən çıxmasıdır. Bu tədqiqat sement vintinin artırılmasının 3 ayda birləşmə dərəcəsinin 95,2%, ikincil yerdəyişmə nisbətinin 4,2%, AVN nisbətinin 16,7% və ümumi təftiş nisbətinin 16,7% olması ilə nəticələndi. Vintlərin sementin artırılması heç bir adduksiyanın çökməsi olmadan 4,2% ikinci yerdəyişmə dərəcəsi ilə nəticələndi ki, bu da adi bucaqlı boşqab fiksasiyası ilə təxminən 13,7-16% ilə müqayisədə daha aşağı nisbətdir. Biz ciddi şəkildə tövsiyə edirik ki, PHF-lərin bucaqlı boşqab fiksasiyası zamanı adekvat anatomik reduksiyaya nail olmaq üçün səy göstərilsin, xüsusən də orta humeral korteks. Əlavə vida ucunun artırılması tətbiq edilsə belə, məlum potensial uğursuzluq meyarları nəzərə alınmalıdır.
Bu tədqiqatda vida ucunun artırılmasından istifadə etməklə ümumi təftiş əmsalı 16,7%-lik yaşlı populyasiyada 13%-dən 28%-ə qədər dəyişən revizyon nisbətlərini göstərən PHF-lərdə ənənəvi bucaq sabitləşdirmə lövhələri üçün əvvəllər dərc edilmiş təftiş dərəcələrinin aşağı diapazonundadır. Gözləmə yox. Hengg et al tərəfindən aparılan perspektivli, randomizə edilmiş, idarə olunan çoxmərkəzli tədqiqat. sement vidasının artırılmasının faydasını göstərməmişdir. 1 illik təqibi tamamlayan cəmi 65 xəstə arasında mexaniki çatışmazlıq 9 xəstədə və 3-də gücləndirmə qrupunda baş verdi. Qeyri-gücləndirilməmiş qrupda AVN 2 xəstədə (10,3%) və 2 xəstədə (5,6%) müşahidə edilmişdir. Ümumilikdə, iki qrup arasında mənfi hadisələrin baş verməsində və klinik nəticələrdə əhəmiyyətli fərqlər yox idi. Bu tədqiqatlar klinik və radioloji nəticələrə diqqət yetirsə də, rentgenoqrafiyaları bu tədqiqat qədər ətraflı qiymətləndirməmişdir. Ümumilikdə, radioloji olaraq aşkar edilmiş ağırlaşmalar bu işdə olanlara oxşar idi. Bir xəstədə bu mənfi hadisəni müşahidə edən Hengg et al. Hazırkı tədqiqatda ilkin vida penetrasiyası iki dəfə C səviyyəsində və bir dəfə E səviyyəsində müşahidə edildi, sonradan heç bir klinik əhəmiyyəti olmayan intraartikulyar sement sızması ilə. Hər bir vidaya sement artırma tətbiq edilməzdən əvvəl kontrast material floroskopik nəzarət altında vuruldu. Bununla belə, sement tətbiq etməzdən əvvəl hər hansı bir ilkin vida nüfuzunu istisna etmək üçün qolun müxtəlif mövqelərində fərqli radioqrafik görünüşlər yerinə yetirilməli və daha diqqətlə qiymətləndirilməlidir. Bundan əlavə, əsas vintin nüfuz etməsi və sonradan sement sızması riskinin yüksək olması səbəbindən C səviyyəsində vintlərin sementlə möhkəmləndirilməsindən (vida divergent konfiqurasiyası) çəkinmək lazımdır. Baz sümüyünün başı sınığı olan xəstələrdə bu sınıq nümunəsində müşahidə olunan oynaqdaxili sızma potensialının yüksək olması səbəbindən (2 xəstədə müşahidə olunub) sement vintinin ucunun artırılması tövsiyə edilmir.
VI. Nəticə.
PMMA sementindən istifadə edərək bucaq stabilləşdirilmiş lövhələrlə PHF-lərin müalicəsində, sement vida ucunun artırılması, implantın sümüyə fiksasiyasını gücləndirən, osteoporozlu xəstələrdə 4,2% aşağı ikincili yerdəyişmə dərəcəsi ilə nəticələnən etibarlı cərrahi üsuldur. Mövcud ədəbiyyatla müqayisədə avaskulyar nekroz (AVN) hallarının artması əsasən ağır sınıq nümunələrində müşahidə edilmişdir və bu nəzərə alınmalıdır. Sement tətbiq etməzdən əvvəl, hər hansı bir intraartikulyar sement sızması kontrast maddənin tətbiqi ilə diqqətlə istisna edilməlidir. Baz sümüyünün başı sınıqlarında oynaqdaxili sement sızması riskinin yüksək olması səbəbindən bu sınıqda sement vintinin ucunun artırılmasını tövsiyə etmirik.
Göndərmə vaxtı: 06 avqust 2024-cü il
