Son bir neçə onillikdə proksimal humeral sınıqların (PHF) halları 28%-dən çox, cərrahi müdaxilə nisbəti isə 65 yaş və yuxarı xəstələrdə 10%-dən çox artmışdır. Aydındır ki, sümük sıxlığının azalması və yıxılmaların sayının artması artan yaşlı əhalidə əsas risk faktorlarıdır. Yerindəyişmiş və ya qeyri-sabit PHF-ləri idarə etmək üçün müxtəlif cərrahi müalicə üsulları mövcud olsa da, yaşlılar üçün ən yaxşı cərrahi yanaşma barədə fikir birliyi yoxdur. Bucaq stabilizasiya lövhələrinin inkişafı PHF-lərin cərrahi müalicəsi üçün müalicə variantı təmin etmişdir, lakin 40%-ə qədər yüksək ağırlaşma nisbəti nəzərə alınmalıdır. Ən çox bildirilənlər vint çıxığı ilə adduksiya çökməsi və humeral başın avaskulyar nekrozudur (AVN).
Sınıqın anatomik şəkildə azaldılması, humerus momentinin bərpası və vintin dəqiq dərialtı fiksasiyası bu cür fəsadları azalda bilər. Osteoporozun səbəb olduğu proksimal humerusun sümük keyfiyyətinin pozulması səbəbindən vint fiksasiyasına nail olmaq çox vaxt çətindir. Bu problemi həll etmək üçün, vint ucunun ətrafına polimetilmetakrilat (PMMA) sümük sementi tətbiq etməklə sümük keyfiyyəti aşağı olan sümük-vint interfeysini gücləndirmək implantın fiksasiya gücünü artırmaq üçün yeni bir yanaşmadır.
Hazırkı tədqiqatın məqsədi 60 yaşdan yuxarı xəstələrdə bucaqlı stabilizasiya lövhələri və əlavə vint ucunun artırılması ilə müalicə olunmuş PHF-lərin rentgenoloji nəticələrini qiymətləndirmək və təhlil etməkdir.
Ⅰ.Material və Metod
Cəmi 49 xəstəyə bucaq stabilləşdirilmiş örtük və PHF-lər üçün vintlərlə əlavə sement gücləndirməsi tətbiq edildi və 24 xəstə daxiletmə və xaric etmə meyarlarına əsasən tədqiqata daxil edildi.
Bütün 24 PHF, əməliyyatdan əvvəlki KT müayinələrindən istifadə edərək Sukthankar və Hertel tərəfindən təqdim edilən HGLS təsnifat sistemi istifadə edilərək təsnif edilmişdir. Əməliyyatdan əvvəlki rentgenoqrafiya, eləcə də əməliyyatdan sonrakı sadə rentgenoqrafiya qiymətləndirilmişdir. Sınıqın adekvat anatomik reduksiyası, çiyin sümüyünün başının yumruluğu yenidən azaldıldıqda və 5 mm-dən az boşluq və ya yerdəyişmə göstərildikdə əldə edilmiş hesab edilmişdir. Adduksiya deformasiyası, çiyin sümüyünün başının çiyin sümüyünün şaftına nisbətən 125°-dən az meylli olması, valgus deformasiyası isə 145°-dən çox olaraq təyin edilmişdir.
İlkin vintin nüfuz etməsi, vint ucunun humerus başının medulyar korteksinin sərhədinə nüfuz etməsi kimi müəyyən edilmişdir. İkinci dərəcəli sınıq yerdəyişməsi, əməliyyat zamanı rentgenoqrafiya ilə müqayisədə müşahidə rentgenoqrafiyasında baş fraqmentinin meyl bucağında 15°-dən çox dəyişiklik və/və ya azalmış yumruluğun 5 mm-dən çox yerdəyişməsi kimi müəyyən edilmişdir.
Bütün əməliyyatlar deltopektoralis major yanaşması ilə həyata keçirildi. Sınıqların azaldılması və lövhənin yerləşdirilməsi standart şəkildə həyata keçirildi. Vint-sement gücləndirmə texnikasında vint ucunun gücləndirilməsi üçün 0,5 ml sement istifadə edildi.
Əməliyyatdan sonra 3 həftə ərzində çiyin üçün xüsusi qol sapandında immobilizasiya aparıldı. Tam hərəkət diapazonuna (ROM) nail olmaq üçün əməliyyatdan 2 gün sonra erkən passiv və ağrı modulyasiyası ilə köməkçi aktiv hərəkət başlandı.
Ⅱ.Nəticə.
Nəticələr: Orta yaşı 77,5 olan iyirmi dörd xəstə daxil edilmişdir (diapazon 62-96). İyirmi biri qadın, üçü isə kişi idi. Beş 2 hissəli sınıq, 12 3 hissəli sınıq və yeddi 4 hissəli sınıq bucaqlı stabilizasiya lövhələri və əlavə vint-sement gücləndirməsindən istifadə edərək cərrahi yolla müalicə edilmişdir. 24 sınıqdan üçü çiyin sümüyünün baş sınığı idi. 24 xəstədən 12-sində anatomik reduksiya; 24 xəstədən 15-ində (62,5%) medial korteksin tam reduksiyası əldə edilmişdir. Əməliyyatdan 3 ay sonra, erkən reviziya əməliyyatı tələb edən 3 xəstə istisna olmaqla, 21 xəstədən 20-si (95,2%) sınıqların birləşməsinə nail olmuşdu.
Əməliyyatdan 7 həftə sonra bir xəstədə erkən ikincili yerdəyişmə (çiyin başı fraqmentinin arxa fırlanması) inkişaf etmişdir. Əməliyyatdan 3 ay sonra tərs tam çiyin artroplastikası ilə təkrar müayinə aparılmışdır. Əməliyyatdan sonrakı rentgenoloji müşahidə zamanı 3 xəstədə (2-sində çiyin başı sınığı var idi) kiçik oynaqdaxili sement sızması (oynağın böyük eroziyası olmadan) səbəbindən ilkin vint nüfuz etməsi müşahidə edilmişdir. 2 xəstədə bucaq stabilizasiya lövhəsinin C təbəqəsində, digərində isə E təbəqəsində vint nüfuz etməsi aşkar edilmişdir (Şəkil 3). Bu 3 xəstədən 2-sində sonradan avaskulyar nekroz (AVN) inkişaf etmişdir. Xəstələr AVN-nin inkişafı səbəbindən təkrar əməliyyat keçirmişlər (Cədvəl 1, 2).
Ⅲ.Müzakirə.
Proksimal humeral sınıqlarda (PHF) ən çox rast gəlinən ağırlaşma, avaskulyar nekrozun (AVN) inkişafından əlavə, humeral baş fraqmentinin sonradan adduksiya çökməsi ilə müşayiət olunan vint yerindən çıxmasıdır. Bu tədqiqat sement-vint gücləndirilməsinin 3 ayda birləşmə nisbətinin 95,2%, ikincili yerdəyişmə nisbətinin 4,2%, AVN nisbətinin 16,7% və ümumi reviziya nisbətinin 16,7% olduğuna səbəb olduğunu müəyyən etmişdir. Vintlərin sement gücləndirilməsi heç bir adduksiya çökməsi olmadan ikincili yerdəyişmə nisbətinin 4,2% olmasına səbəb olmuşdur ki, bu da ənənəvi bucaqlı lövhə fiksasiyası ilə təxminən 13,7-16% ilə müqayisədə daha aşağı göstəricidir. PHF-lərin bucaqlı lövhə fiksasiyasında, xüsusən də medial humeral korteksin kifayət qədər anatomik reduksiyasına nail olmaq üçün səy göstərməyi tövsiyə edirik. Əlavə vint ucunun gücləndirilməsi tətbiq olunsa belə, məlum potensial uğursuzluq meyarları nəzərə alınmalıdır.
Bu tədqiqatda vint ucunun artırılması ilə ümumi 16,7% reviziya nisbəti, yaşlı əhali arasında reviziya nisbətlərinin 13%-dən 28%-ə qədər dəyişdiyini göstərən PHF-lərdə ənənəvi bucaq stabilizasiya lövhələri üçün əvvəllər dərc edilmiş reviziya nisbətlərinin daha aşağı diapazonundadır. Gözləmə tələb olunmur. Hengg və digərləri tərəfindən aparılan prospektiv, randomizə edilmiş, nəzarətli çoxmərkəzli tədqiqat sement vintinin artırılmasının faydasını göstərməyib. 1 illik müşahidəni tamamlayan 65 xəstə arasında mexaniki çatışmazlıq 9 xəstədə və reviziya qrupunda 3 xəstədə baş verib. AVN 2 xəstədə (10,3%) və gücləndirilməmiş qrupda 2 xəstədə (5,6%) müşahidə edilib. Ümumilikdə, iki qrup arasında mənfi hadisələrin baş verməsində və klinik nəticələrdə əhəmiyyətli fərqlər müşahidə edilməyib. Bu tədqiqatlar klinik və radioloji nəticələrə yönəlsə də, rentgenoqrafiyaları bu tədqiqat qədər ətraflı qiymətləndirməyib. Ümumilikdə, radioloji olaraq aşkarlanan ağırlaşmalar bu tədqiqatdakılara oxşar olub. Bu tədqiqatların heç birində oynaqdaxili sement sızması qeydə alınmayıb, yalnız Hengg və digərlərinin tədqiqatı bu mənfi hadisəni bir xəstədə müşahidə edib. Bu tədqiqatda, ilkin vintin nüfuz etməsi C səviyyəsində iki dəfə, E səviyyəsində isə bir dəfə müşahidə edilib, sonradan isə heç bir klinik əhəmiyyəti olmadan oynaqdaxili sement sızması müşahidə edilib. Hər vintə sement gücləndirilməsi tətbiq edilməzdən əvvəl kontrast material flüoroskopik nəzarət altında yeridilib. Bununla belə, sement tətbiq etməzdən əvvəl hər hansı ilkin vintin nüfuz etməsini istisna etmək üçün müxtəlif qol mövqelərində fərqli rentgenoqrafik görüntülər aparılmalı və daha diqqətlə qiymətləndirilməlidir. Bundan əlavə, əsas vintin nüfuz etməsi və sonradan sement sızması riskinin daha yüksək olması səbəbindən vintlərin C səviyyəsində sementlə möhkəmləndirilməsindən (vida divergent konfiqurasiyası) çəkinilməlidir. Bu sınıq modelində (2 xəstədə müşahidə olunub) oynaqdaxili sızma ehtimalının yüksək olması səbəbindən çiyin sümüyünün baş sınığı olan xəstələrdə sement vintinin ucunun gücləndirilməsi tövsiyə edilmir.
VI. Nəticə.
PMMA sementindən istifadə edərək bucaq stabilləşdirilmiş lövhələrlə PHF-lərin müalicəsində, sement vint ucunun artırılması implantın sümüyə fiksasiyasını gücləndirən etibarlı cərrahi üsuldur və bu da osteoporotik xəstələrdə ikincili yerdəyişmə nisbətinin 4,2% olmasına gətirib çıxarır. Mövcud ədəbiyyatla müqayisədə, əsasən ağır sınıq nümunələrində avaskulyar nekrozun (AVN) artması müşahidə edilmişdir və bu nəzərə alınmalıdır. Sement tətbiqindən əvvəl, kontrast maddənin tətbiqi ilə hər hansı bir oynaqdaxili sement sızması diqqətlə istisna edilməlidir. Çiyin başının sınıqlarında oynaqdaxili sement sızması riskinin yüksək olması səbəbindən, bu sınıqda sement vint ucunun artırılmasını tövsiyə etmirik.
Yazı vaxtı: 06 Avqust 2024
