Hazırda distal radius sınıqları müxtəlif üsullarla, məsələn, gips fiksasiyası, kəsik və reduksiya daxili fiksasiyası, xarici fiksasiya breketi və s. ilə müalicə olunur. Bunlar arasında ovuc boşqabının fiksasiyası daha qənaətbəxş nəticələr əldə edə bilər, lakin bəzi ədəbiyyatlarda onun ağırlaşma nisbətinin 16%-ə qədər olduğu bildirilir. Lakin, boşqab düzgün seçilərsə, ağırlaşma nisbəti effektiv şəkildə azaldıla bilər. Distal radius sınıqları üçün ovuc boşqabının növləri, göstərişləri və cərrahi üsulları haqqında qısa məlumat təqdim olunur.
I. Distal radius sınıqlarının növləri
Sınıqlar üçün bir neçə təsnifat sistemi mövcuddur, o cümlədən anatomiyaya əsaslanan Müller AO təsnifatı və zədələnmə mexanizminə əsaslanan Femandez təsnifatı. Bunların arasında Eponimik təsnifat əvvəlki təsnifatların üstünlüklərini birləşdirir, sınıqların dörd əsas növünü əhatə edir və klinik iş üçün yaxşı bir bələdçi ola biləcək Maleon 4 hissəli sınıqları və Çaffer sınıqlarını əhatə edir.
1. Müller AO təsnifatı - qismən oynaqdaxili sınıqlar
AO təsnifatı distal radius sınıqları üçün çox uyğundur və onları üç əsas növə bölür: A tipli oynaqdankənar, B tipli qismən oynaqdaxili və C tipli tam oynaq sınıqları. Hər bir növ sınığın şiddətinə və mürəkkəbliyinə əsasən müxtəlif alt qrupların kombinasiyalarına bölünür.
A növü: Ekstraartikulyar sınıq
A1, dirsək sümüyünün sınığı, zədələnmə nəticəsində radius (A1.1, dirsək sümüyünün sınığı; A1.2 dirsək diafizinin sadə sınığı; A1.3, dirsək diafizinin xırdalanmış sınığı).
A2, Sadə radius sınığı, içəridə (A2.1, əyilmədən radius; A2.2, radiusun dorsal əyilməsi, yəni Pouteau-Colles sınığı; A2.3, radiusun ovuc əyilməsi, yəni Qoyrand-Smit sınığı).
A3, Radiusun sınığı, xırdalanmış (A3.1, radiusun ox istiqamətində qısalması; A3.2 radiusun paz şəkilli fraqmenti; A3.3, radiusun xırdalanmış sınığı).
B növü: qismən oynaq sınığı
B1, radiusun sınığı, sagittal müstəvi (B1.1, lateral sadə tip; B1.2, lateral xırdalanmış tip; B1.3, medial tip).
B2, Radiusun dorsal halqasının sınığı, yəni Barton sınığı (B2.1, sadə tip; B2.2, birləşmiş lateral sagittal sınıq; B2.3, biləyin birləşmiş dorsal çıxığı).
B3, Radiusun metakarpal halqasının sınığı, yəni Barton əleyhinə sınıq və ya Qoyrand-smit II tip sınıq (B3.1, sadə bud sümüyünün qaydası, kiçik fraqment; B3.2, sadə sınıq, böyük fraqment; B3.3, xırdalanmış sınıq).
C növü: tam oynaq sınığı
C1, həm oynaq, həm də metafizar səthlərin sadə tipli radial sınığı (C1.1, arxa medial oynaq sınığı; C1.2, oynaq səthinin sagittal sınığı; C1.3, oynaq səthinin koronal səthinin sınığı).
C2, Radius sınığı, sadə oynaq faseti, parçalanmış metafiz (C2.1, oynaq fasetinin sagittal sınığı; C2.2, oynaq fasetinin koronal faset sınığı; C2.3, radial gövdəyə uzanan oynaq sınığı).
C3, radial sınıq, parçalanmış (C3.1, metafizin sadə sınığı; C3.2, metafizin parçalanmış sınığı; C3.3, radial gövdəyə qədər uzanan oynaq sınığı).
2. Distal radius sınıqlarının təsnifatı.
Zədələnmə mexanizminə görə Femandez təsnifatını 5 növə bölmək olar:.
I tip sınıqlar, Kolles sınıqları (dorsal bucaq) və ya Smit sınıqları (metakarpal bucaq) kimi oynaqdan kənar metafizar parçalanmış sınıqlardır. Bir sümüyün qabığı gərginlik altında qırılır və kontralateral qabıq parçalanaraq içəri girir.
Sınıq
III tip sınıqlar, kəsmə gərginliyindən qaynaqlanan oynaqdaxili sınıqlardır. Bu sınıqlara ovuc sümüyü Barton sınıqları, dorsal Barton sınıqları və radial gövdə sınıqları daxildir.
Kəsmə gərginliyi
III tip sınıqlar, mürəkkəb oynaq sınıqları və radial pilon sınıqları da daxil olmaqla, sıxılma zədələnmələri nəticəsində yaranan oynaqdaxili sınıqlar və metafizal yerləşdirmələrdir.
Daxiletmə
IV tip sınıq, radial bilək oynağının sınığı-çıxığı zamanı baş verən bağ birləşməsinin avulsiya sınığıdır.
Avulsiya sınığı I çıxıq
V tipli sınıq, çoxsaylı xarici qüvvələrin və genişmiqyaslı zədələrin iştirak etdiyi yüksək sürətli zədədən yaranır. (Qarışıq I, II, IIII, IV)
3. Eponim tipləşdirmə
II. Distal radius sınıqlarının palmar örtüklə müalicəsi
Göstərişlər.
Aşağıdakı hallarda qapalı reduksiyanın uğursuzluğundan sonra oynaqdan kənar sınıqlar üçün.
20°-dən çox dorsal bucaq
5 mm-dən çox dorsal sıxılma
Distal radiusun 3 mm-dən çox qısalması
Distal sınıq blokunun yerdəyişməsi 2 mm-dən çox
2 mm-dən çox yerdəyişmə ilə oynaqdaxili sınıqlar üçün
Əksər alimlər ağır oynaqdaxili parçalanmış sınıqlar və ya ağır sümük itkisi kimi yüksək enerjili zədələnmələr üçün metakarpal lövhələrin istifadəsini tövsiyə etmirlər, çünki bu distal sınıq fraqmentləri avaskulyar nekroza meyllidir və anatomik olaraq yenidən yerləşdirilməsi çətindir.
Çoxsaylı sınıq fraqmentləri və ağır osteoporozla əhəmiyyətli dərəcədə yerdəyişməsi olan xəstələrdə metakarpal örtük təsirli deyil. Distal sınıqların subkondral dəstəyi, məsələn, oynaq boşluğuna vint nüfuz etməsi problemli ola bilər.
Cərrahi texnika
Əksər cərrahlar distal radius sınıqlarını palmar lövhəsi ilə fiksasiya etmək üçün oxşar yanaşma və texnikadan istifadə edirlər. Lakin, əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların qarşısını effektiv şəkildə almaq üçün yaxşı cərrahi texnika tələb olunur, məsələn, sınıq blokunu daxilə sıxılmadan azad etməklə və kortikal sümüyün davamlılığını bərpa etməklə azalma əldə etmək olar. 2-3 Kirschner sancağı ilə müvəqqəti fiksasiya və s. istifadə edilə bilər.
(I) Əməliyyatdan əvvəl yenidən yerləşdirmə və duruş
1. Dartma hərəkəti flüoroskopiya altında radial mil istiqamətində aparılır, baş barmaq proksimal sınıq blokunu ovuc tərəfdən aşağıya basır və digər barmaqlar distal bloku dorsal tərəfdən bir bucaq altında yuxarı qaldırır.
2. Təsirə məruz qalan ətraf flüoroskopiya altında əl masasının üstündə olmaqla arxası üstə uzanmış vəziyyət.
(II) Giriş nöqtələri.
İstifadə ediləcək yanaşma növü üçün PCR (radial karpal fleksor) genişləndirilmiş palmar yanaşması tövsiyə olunur.
Dəri kəsiğinin distal ucu biləyin dəri qırışından başlayır və uzunluğu sınıq növünə görə müəyyən edilə bilər.
Radial fleksor bilək radialis vətəri və onun vətər qişası bilək sümüklərindən distal və proksimal tərəfə mümkün qədər yaxın kəsiklidir.
Radial karpal fleksor vətərinin dirsək tərəfinə çəkilməsi median sinir və fleksor vətər kompleksini qoruyur.
Parona boşluğu açıqdır və ön rotator ani əzələsi uzun barmaq fleksoru (dirsək tərəfi) ilə radial arteriya (radial tərəfi) arasında yerləşir.
Ön rotator ani əzələsinin radial tərəfini kəsin və bir hissəsinin sonrakı rekonstruksiya üçün radiusa yapışdırılmalı olduğunu qeyd edin.
Ön rotator ani əzələsinin dirsək tərəfinə çəkilməsi, dirsək buynuzunun radiusun ovuc tərəfində daha adekvat şəkildə açıq qalmasına imkan verir.
Ovucun yaxınlaşması distal radiusu və dirsək bucağını effektiv şəkildə ortaya qoyur.
Mürəkkəb sınıq növləri üçün distal brachioradialis stopunun buraxılması tövsiyə olunur ki, bu da onun radial tuberozluğa çəkilməsinin neytrallaşdırılmasına səbəb ola bilər. Bu zaman birinci dorsal bölmənin ovuc qişası kəsilə bilər ki, bu da distal sınıq blokunun radial və radial tuberozluğa təsirini üzə çıxara, radius Yu-nu daxildən fırladaraq onu sınıq yerindən ayıra və sonra Kirschner sancağı istifadə edərək oynaqdaxili sınıq blokunu yenidən qura bilər. Mürəkkəb oynaqdaxili sınıqlar üçün sınıq blokunun azaldılmasına, qiymətləndirilməsinə və dəqiq tənzimlənməsinə kömək etmək üçün artroskopiyadan istifadə etmək olar.
(III) Azaltma üsulları.
1. Sümük qısqacını sıfırlama üçün bir qolu kimi istifadə edin
2. Köməkçi xəstənin şəhadət və orta barmaqlarını çəkir ki, bu da nisbətən asanlıqla yenidən qurulacaq.
3. Müvəqqəti fiksasiya üçün Kirschner sancağını radial yumruluqdan vintlə bağlayın.
Yenidən yerləşdirmə tamamlandıqdan sonra, müntəzəm olaraq su hövzəsinə yaxın olmalı, dirsək sümüyünün yuxarı hissəsini örtməli və radial gövdənin orta nöqtəsinə yaxın olmalıdır. Bu şərtlər yerinə yetirilmədikdə, lövhə düzgün ölçüdə deyilsə və ya yenidən yerləşdirmə qeyri-qənaətbəxşdirsə, prosedur hələ də mükəmməl deyil.
Bir çox fəsadlar lövhənin mövqeyi ilə güclü şəkildə bağlıdır. Əgər lövhə radial tərəfə çox yaxın yerləşdirilibsə, bunion fleksoru ilə əlaqəli fəsadların yaranması ehtimalı yüksəkdir; əgər lövhə suayrıcı xəttinə çox yaxın yerləşdirilibsə, barmağın dərin fleksoru risk altında ola bilər. Sınıqın ovuc tərəfinə doğru yerinin dəyişdirilməsi nəticəsində deformasiya lövhənin ovuc tərəfinə çıxmasına və fleksor vətəri ilə birbaşa təmasa girməsinə, nəticədə tendonit və ya hətta yırtılmasına səbəb ola bilər.
Osteoporotik xəstələrdə lövhənin suayrıcı xəttinə mümkün qədər yaxın, lakin onun üzərindən deyil yerləşdirilməsi tövsiyə olunur. Subkondral fiksasiya dirsək sümüyünə ən yaxın Kirşner sancaqları istifadə edilərək əldə edilə bilər və yan-yana Kirşner sancaqları və kilidləmə vintləri sınıqların yenidən yerdəyişməsinin qarşısını almaqda təsirli olur.
Plitə düzgün yerləşdirildikdən sonra, proksimal uc bir vintlə bərkidilir və plitənin distal ucu müvəqqəti olaraq Kirschner sancaqları ilə ən dirsək dəliyində bərkidilir. Sınıq azalmasını və daxili fiksasiyanın yerini təyin etmək üçün əməliyyatdaxili flüoroskopik ortopantomoqramlar, yan görünüşlər və biləkdə 30° qaldırılmış yan plyonkalar çəkilmişdir.
Əgər lövhə qənaətbəxş vəziyyətdədirsə, lakin Kirşner sancağı oynaqdaxili olarsa, bu, ovuc sümüyünün əyilməsinin qeyri-kafi bərpasına səbəb olacaq və bu, lövhəni "distal sınıq fiksasiya texnikası"ndan istifadə edərək yenidən qurmaqla həll edilə bilər (Şəkil 2, b).
Şəkil 2.
a, müvəqqəti fiksasiya üçün iki Kirschner sancağı, qeyd edək ki, metakarpal meyl və oynaq səthləri bu nöqtədə kifayət qədər bərpa olunmayıb;
b, Müvəqqəti lövhə fiksasiyası üçün bir Kirschner sancağı, distal radiusun bu nöqtədə fiksasiya edildiyini (distal sınıq blok fiksasiyası texnikası) və lövhənin proksimal hissəsinin ovuc əyilmə bucağını bərpa etmək üçün radial gövdəyə doğru çəkildiyini unutmayın.
C, Artroskopik olaraq oynaq səthlərinin incə tənzimlənməsi, distal kilidləmə vintlərinin/sancaqlarının yerləşdirilməsi və proksimal radiusun son sıfırlanması və fiksasiyası.
Bağlantı zamanı lazımi qaydada bərpa edilə bilməyən yanaşı dorsal və dirsək sümüyünün sınıqları (dirsək/dorsal Die Punch) halında aşağıdakı üç üsuldan istifadə edilə bilər.
Proksimal radius sınıq yerindən önə doğru fırlanır və ay sümüyü çuxurunun sınıq bloku PCR uzatma yanaşması vasitəsilə karpal sümüyünə doğru itələnir; sınıq blokunu üzə çıxarmaq üçün 4-cü və 5-ci bölmələrə dorsal olaraq kiçik bir kəsik edilir və lövhənin ən dirsək dəliyinə vintlə bərkidilir. Artroskopik yardımla qapalı perkutan və ya minimal invaziv fiksasiya aparıldı.
Plitənin qənaətbəxş şəkildə yenidən yerləşdirilməsi və düzgün yerləşdirilməsindən sonra, proksimal dirsək nüvəsinin sancağı düzgün yerləşdirildikdə və oynaq boşluğunda vintlər olmadıqda (Şəkil 2), son fiksasiya daha asan olur və anatomik yenidən yerləşdirmə əldə edilə bilər.
(iv) Vint seçim təcrübəsi.
Vintlərin uzunluğunu dorsal kortikal sümüyün şiddətli əzilməsi səbəbindən dəqiq ölçmək çətin ola bilər. Çox uzun olan vintlər vətərin hərəkətliliyinə səbəb ola bilər və dorsal sınıq blokunun fiksasiyasını dəstəkləmək üçün çox qısa ola bilər. Bu səbəbdən müəlliflər radial yumruluqda və əksər dirsək dəliyində yivli kilidləyici mıxların və çoxoxlu kilidləyici mıxların, qalan mövqelərdə isə yüngül gövdəli kilidləyici vintlərin istifadəsini tövsiyə edirlər. Küt başlığın istifadəsi vətərin dorsal olaraq yivli olmasına baxmayaraq hərəkətliliyinin qarşısını alır. Proksimal bir-birinə bağlanan lövhə fiksasiyası üçün fiksasiya üçün iki bir-birinə bağlanan vint + bir ümumi vint (ellips vasitəsilə yerləşdirilir) istifadə edilə bilər.
Fransadan olan Dr. Kiyohito, distal radius sınıqları üçün minimal invaziv palmar kilidləmə lövhələrindən istifadə təcrübələrini təqdim etdi, burada cərrahi kəsiklər 1 sm-ə qədər azaldıldı ki, bu da əks təsir göstərir. Bu metod əsasən nisbətən sabit distal radius sınıqları üçün göstərilir və onun cərrahi göstərişləri A2 və A3 tipli AO fraksiyalarının oynaqdan kənar sınıqları və C1 və C2 tipli oynaqdaxili sınıqlar üçündür, lakin oynaqdaxili sümük kütləsinin çökməsi ilə birlikdə C1 və C2 sınıqları üçün uyğun deyil. Metod həmçinin B tipli sınıqlar üçün də uyğun deyil. Müəlliflər həmçinin qeyd edirlər ki, bu metodla yaxşı reduksiya və fiksasiya əldə etmək mümkün deyilsə, ənənəvi kəsik metoduna keçmək və minimal invaziv kiçik kəsiyə sadiq qalmamaq lazımdır.
Yazı vaxtı: 26 iyun 2024
