Diz qapağı kimi tanınan diz qapağı, dördbaşlı vətərində əmələ gələn susamoid sümükdür və eyni zamanda bədəndəki ən böyük susamoid sümüyüdür. Düz və darı formasındadır, dəri altında yerləşir və asanlıqla hiss olunur. Sümük yuxarıdan enli və aşağıya doğru yönəlmişdir, qaba ön və hamar arxa hissəyə malikdir. Yuxarı və aşağı, sola və sağa hərəkət edə bilir və diz oynağını qoruyur. Diz qapağının arxa hissəsi hamar və qığırdaqla örtülmüşdür, bud sümüyünün diz qapağı səthinə birləşir. Ön hissə qabadır və dördbaşlı vətər ondan keçir.
Diz oynağının xondromalaziyası geniş yayılmış diz oynağı xəstəliyidir. Keçmişdə bu xəstəlik orta yaşlı və yaşlı insanlarda geniş yayılmışdı. İndi isə idman və fitnesin populyarlaşması ilə bu xəstəlik gənclər arasında da yüksək insident nisbətinə malikdir.
I. Xondromalaziya patellasının əsl mənası və səbəbi nədir?
Xondromalacia patellae (CMP), diz qapağı qığırdağı səthinin xroniki zədələnməsi nəticəsində yaranan və qığırdaq şişməsinə, çatlamasına, qırılmasına, eroziyasına və tökülməsinə səbəb olan patello-femoral oynaq osteoartritidir. Nəhayət, əks femoral kondil qığırdağı da eyni patoloji dəyişikliklərə məruz qalır. CMP-nin əsl mənası budur: diz qapağı qığırdağının yumşalmasında patoloji dəyişiklik var və eyni zamanda diz qapağı ağrısı, diz qapağı sürtünmə səsi və dördbaşlı əzələ atrofiyası kimi simptomlar və əlamətlər mövcuddur.
Oynaq qığırdağının sinir innervasiyası olmadığı üçün xondromalaziyadan qaynaqlanan ağrı mexanizmi hələ də aydın deyil. CMP birdən çox faktorun birgə təsirinin nəticəsidir. Patellofemoral oynaq təzyiqində dəyişikliklərə səbəb olan müxtəlif amillər xarici səbəblərdir, autoimmun reaksiyalar, qığırdaq distrofiyası və sümükdaxili təzyiqdəki dəyişikliklər isə patella xondromalaziyasının daxili səbəbləridir.
II. Xondromalaziya patellalarının ən əhəmiyyətli xüsusiyyəti spesifik patoloji dəyişikliklərdir. Beləliklə, patoloji dəyişikliklər baxımından xondromalaziya patellaları necə qiymətləndirilir?
Insall CMP-nin dörd patoloji mərhələsini təsvir etmişdir: I mərhələ ödem səbəbindən qığırdaqın yumşalması, II mərhələ yumşaldılmış sahədəki çatlar səbəbindən, III mərhələ oynaq qığırdağının parçalanmasıdır; IV mərhələ osteoartritin eroziv dəyişikliklərinə və subkondral sümüyün oynaq səthinə çıxmasına aiddir.
Xarici körpü qiymətləndirmə sistemi, birbaşa vizuallaşdırma və ya artroskopiya altında patellar oynaq qığırdaq zədələnmələrini qiymətləndirmək üçün ən faydalıdır. Xarici körpü qiymətləndirmə sistemi aşağıdakı kimidir:
I dərəcə: Yalnız oynaq qığırdağı yumşalır (qapalı qığırdaq yumşalması). Bunun üçün adətən qiymətləndirmək üçün zond və ya digər alətlə toxunma əks əlaqəsi tələb olunur.
II dərəcə: Diametri 1,3 sm-dən (0,5 düym) çox olmayan və ya subkondral sümüyə çatmayan qismən qalınlıqdakı qüsurlar.
III dərəcə: Qığırdaq çatının diametri 1,3 sm-dən (1/2 düym) böyükdür və subkondral sümüyə qədər uzanır.
IV dərəcə: Subkondral sümüyə məruz qalma.
III. Həm patologiya, həm də dərəcələndirmə xondromalaziya patellasının mahiyyətini əks etdirir. Bəs xondromalaziya patellasının diaqnozu üçün ən mənalı əlamətlər və müayinələr hansılardır?
Diaqnoz əsasən diz qapağının arxasındakı ağrıya əsaslanır ki, bu da diz qapağının üyüdülməsi testi və tək ayaqla çömbəlmə testi nəticəsində yaranır. Diqqət menisk zədələnməsi və travmatik artritin birləşmiş olub-olmadığını ayırd etməyə yönəldilməlidir. Lakin, diz qapağı xondromalyasiyasının şiddəti ilə ön diz ağrısı sindromunun klinik simptomları arasında heç bir əlaqə yoxdur. MRT daha dəqiq diaqnostik metoddur.
Ən çox görülən simptom, məşqdən və ya pilləkənlərlə yuxarı və ya aşağı qalxdıqdan sonra pisləşən, dizin arxasında və içərisində küt ağrıdır.
Fiziki müayinə zamanı qasıq dizində, peripatellada, qasıq diz kənarında və arxa qasıq dizində aşkar bir həssaslıq aşkar edilir ki, bu da qasıq dizinin sürüşmə ağrısı və qasıq sürtünməsi səsi ilə müşayiət oluna bilər. Oynaq effuziyası və dördbaşlı əzələ atrofiyası ola bilər. Ağır hallarda diz bükülməsi və açılması məhdudlaşır və xəstə bir ayaq üstə dayana bilmir. Qasıq dizinin sıxılma testi zamanı qasıq dizinin arxasında şiddətli ağrı olur ki, bu da diaqnostik əhəmiyyət kəsb edən qasıq dizinin oynaq qığırdağının zədələnməsini göstərir. Narahatlıq testi çox vaxt müsbət, çömbəlmə testi isə müsbət olur. Diz 20°-dən 30°-yə qədər büküldükdə, qasıq dizinin daxili və xarici hərəkət diapazonu qasıq dizinin eninə diametrinin 1/4 hissəsini aşarsa, bu, qasıq dizinin subluksasiyasını göstərir. 90° diz bükülməsinin Q bucağını ölçmək, qasıq dizinin anormal hərəkət trayektoriyasını əks etdirə bilər.
Ən etibarlı köməkçi müayinə, tədricən artroskopiyanı əvəz edən və KMP-nin qeyri-invaziv və etibarlı bir vasitəsinə çevrilən MRT-dir. Görüntüləmə müayinələri əsasən bu parametrlərə yönəlmişdir: diz qapağının hündürlüyü (Caton indeksi, PH), bud sümüyünün troxlear yiv bucağı (FTA), bud sümüyünün troxlear yivinin yan səth nisbəti (SLFR), diz qapağının uyğunlaşma bucağı (PCA), diz qapağının əyilmə bucağı (PTA), bunların arasında PH, PCA və PTA erkən KMP-nin köməkçi diaqnozu üçün etibarlı diz oynağı parametrləridir.
Diz qapağının hündürlüyünü ölçmək üçün rentgen və MRT istifadə edilmişdir (Caton indeksi, PH): a. Diz 30°-də bükülmüş vəziyyətdə ağırlıq daşıyan vəziyyətdə ox istiqamətində rentgen, b. Diz 30°-də bükülmüş vəziyyətdə MRT. L1, diz qapağının meyl bucağıdır, bu da diz qapağı oynağı səthinin ən aşağı nöqtəsindən tibial plato konturunun ön yuxarı bucağına qədər olan məsafədir, L2, diz qapağı oynağı səthinin uzunluğudur və Caton indeksi = L1/L2.
Femur sümüyünün troklear yivi bucağı və diz qapağının uyğunluq bucağı (PCA) rentgen və MRT vasitəsilə ölçüldü: a. Diz ağırlıq daşıyan vəziyyətdə 30°-də bükülərək ox istiqamətində rentgen; b. Diz 30°-də bükülərək MRT. Femur sümüyünün troklear yivi bucağı iki xətdən ibarətdir: femur sümüyünün troklear yivinin ən aşağı nöqtəsi A, medial troklear oynaq səthinin ən yüksək nöqtəsi C və lateral troklear oynaq səthinin ən yüksək nöqtəsi B. ∠BAC femur sümüyünün troklear yivi bucağıdır. Femur sümüyünün troklear yivi bucağı diz qapağının ox şəklinə çəkildi və sonra ∠BAC-ın bissektrisasının AD xətti çəkildi. Daha sonra femur sümüyünün troklear yivinin ən aşağı nöqtəsi A nöqtəsindən diz qapağının ən aşağı nöqtəsi E-dən başlanğıc nöqtəsi kimi AE düz xətti çəkildi. AD və AE düz xətti arasındakı bucaq (∠DAE) qasıq sümüyünün uyğunlaşma bucağıdır.
Diz qapağının əyilmə bucağını (PTA) ölçmək üçün rentgen və MRT istifadə edilmişdir: a. Diz 30°-də bükülmüş vəziyyətdə ağırlıq daşıyan vəziyyətdə ox istiqamətində rentgen, b. Diz 30°-də bükülmüş vəziyyətdə MRT. Diz qapağının əyilmə bucağı, medial və lateral bud kondillərinin ən yüksək nöqtələrini birləşdirən xətt ilə diz qapağının eninə oxu, yəni ∠ABC arasındakı bucaqdır.
X-ray müayinələri ilə KMP-nin erkən mərhələlərində, geniş qığırdaq itkisi, oynaq boşluğunun itirilməsi və əlaqəli subkondral sümük sklerozu və kistoz dəyişikliklərin aşkar olduğu inkişaf etmiş mərhələlərə qədər diaqnoz qoymaq çətindir. Artroskopiya etibarlı bir diaqnoz qoya bilər, çünki patellofemoral oynağın əla vizualizasiyasını təmin edir; lakin patellar xondromalasiyanın şiddəti ilə simptomların dərəcəsi arasında aydın bir korrelyasiya yoxdur. Buna görə də, bu simptomlar artroskopiya üçün bir göstəriş olmamalıdır. Bundan əlavə, invaziv diaqnostik metod və bir üsul olaraq artroqrafiya ümumiyyətlə yalnız xəstəliyin inkişaf etmiş mərhələlərində istifadə olunur. MRT, morfoloji qığırdaq itkisi çılpaq gözlə görünməzdən əvvəl qığırdaq lezyonlarını, eləcə də qığırdaqın daxili pozğunluqlarını aşkar etmək üçün unikal bir qabiliyyət vəd edən qeyri-invaziv diaqnostik metoddur.
IV. Patella xondromalaziyası geridönən ola bilər və ya patellofemoral artritə keçə bilər. Xəstəliyin erkən mərhələlərində effektiv konservativ müalicə dərhal aparılmalıdır. Bəs konservativ müalicəyə nələr daxildir?
Ümumiyyətlə, erkən mərhələdə (I-II mərhələlər) diz qapağı qığırdağının hələ də bərpa qabiliyyətinə malik olduğuna və effektiv qeyri-cərrahi müalicənin aparılmalı olduğuna inanılır. Buraya əsasən fəaliyyətin məhdudlaşdırılması və ya istirahət, eləcə də zəruri hallarda qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərmanların istifadəsi daxildir. Bundan əlavə, xəstələrə dördbaşlı əzələ əzələsini gücləndirmək və diz oynağının sabitliyini artırmaq üçün fizioterapevtin nəzarəti altında idmanla məşğul olmaq tövsiyə edilməlidir.
Qeyd etmək lazımdır ki, immobilizasiya zamanı ümumiyyətlə diz bağları və ya diz ortezləri taxılır və gips fiksasiyasından mümkün qədər çəkinilir, çünki bu, oynaq qığırdağının zədələnməsinə asanlıqla səbəb ola bilər; blokada terapiyası simptomları aradan qaldıra bilsə də, hormonlar istifadə edilməməli və ya az istifadə edilməlidir, çünki onlar qlikoproteinlərin və kollagenin sintezini maneə törədir və qığırdaqın bərpasına təsir göstərir; oynaq şişkinliyi və ağrısı qəfil pisləşdikdə, buz kompresləri tətbiq oluna bilər və 48 saatdan sonra fizioterapiya və isti kompreslər tətbiq oluna bilər.
V. Xəstəliyin son mərhələsində oynaq qığırdaqlarının bərpa qabiliyyəti zəifdir, buna görə də konservativ müalicə çox vaxt təsirsiz olur və cərrahi müalicə tələb olunur. Cərrahi müalicəyə nələr daxildir?
Cərrahiyyə üçün göstərişlərə aşağıdakılar daxildir: bir neçə aylıq ciddi konservativ müalicədən sonra da diz qapağı ağrısı hələ də mövcuddur; anadangəlmə və ya qazanılmış deformasiya varsa, cərrahi müalicə nəzərdən keçirilə bilər. Əgər Outerbridge III-IV qığırdaq zədələnməsi baş verərsə, qüsur heç vaxt əsl oynaq qığırdağı ilə doldurula bilməz. Bu zaman xroniki həddindən artıq yüklənmə ilə qığırdaq zədələnmə sahəsini sadəcə qırxmaq oynaq səthinin degenerasiyası prosesinin qarşısını ala bilməz.
Cərrahi üsullara aşağıdakılar daxildir:
(1) Artroskopik cərrahiyyə patella xondromalaziyasının diaqnozu və müalicəsinin effektiv vasitələrindən biridir. Bu, qığırdaq səthindəki dəyişiklikləri mikroskop altında birbaşa müşahidə edə bilər. Yüngül hallarda, patella oynaq qığırdağında daha kiçik eroziya lezyonları bərpanı təşviq etmək üçün qaşına bilər.
(2) lateral bud kondilinin qaldırılması; (3) diz qapağı qığırdağı səthinin rezeksiyası. Bu əməliyyat qığırdaqların bərpasını təşviq etmək üçün kiçik qığırdaq zədələnməsi olan xəstələr üçün aparılır; (4) diz qapağı qığırdağı səthində ciddi zədələnmə olan xəstələr üçün diz qapağı rezeksiyası aparılır.
Yazı vaxtı: 15 Noyabr 2024
